Приложение N 3. Уведомление о выводе из эксплуатации источников тепловой энергии и тепловых сетей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

                                                                    Форма

                                                    Начальнику Управления

                                           по капитальному строительству,

                                         жилищно-коммунальному хозяйству,

                                         транспорту и связи администрации

                                             Ангарского городского округа

                                     От _________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, полное наименование

                                                  организации с указанием

                                           организационно-правовой формы)

                                       Почтовый адрес ___________________

                                     Контактный телефон _________________

                                    E-mail ______________________________

                                      Документ, подтверждающий полномочия

                                    представителя _______________________

                                                 (наименование документа)

                                     Номер документа ____________________

                                    Дата выдачи _________________________

                            Уведомление

     В  соответствии  со  статьей  21 Федерального закона от 27.10.2010 N

190-ФЗ  "О  теплоснабжении",  пунктом  14  Правил  вывода  в  ремонт и из

эксплуатации  источников  тепловой энергии и тепловых сетей, утвержденных

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 06.09.2012 N 889,

прошу согласовать вывод из эксплуатации

________________________________________________________________________,

(наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей, функциональное

                               назначение)

расположенного по адресу _______________________________________________.

                                (указывается полный адрес)

Планируемая дата вывода из эксплуатации ________________________________.

                                               (число, месяц, год)

Причина вывода из эксплуатации __________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________.

Перечень потребителей тепловой энергии, теплоснабжение которых может быть

прекращено или ограничено в связи с выводом объекта из эксплуатации:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Результат   предоставления   муниципальной   услуги   прошу  (необходимое

выбрать):

1. выдать лично на руки;

2. отправить на почтовый адрес;

3. отправить по электронной почте.

К уведомлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

"__"___________20__ г.       Подпись заявителя ________/________________/

                                                    (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров