Глава 4. Рекомендации по применению антиретровирусной терапии у беременной женщины

Глава 4. Рекомендации по применению антиретровирусной терапии у беременной женщины

1. АРВТ с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку показана всем беременным ВИЧ-инфицированным женщинам, независимо от клинических проявлений, вирусной нагрузки ВИЧ (ВН) и количества CD4-лимфоцитов;

2. В случае выявления ВИЧ-инфекции у женщины со сроком беременности менее 13 недель (или у ВИЧ-инфицированной женщины обнаружена беременность, соответствующая этому сроку), рекомендуется:

а) если у женщины имеются показания к началу АРВТ - начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности;

б) если у женщины выявлена ВН > 100 000 копий/мл (высокий риск заражения плода) - начать АРВТ, не дожидаясь окончания I триместра беременности;

в) если показания к АРВТ (за исключением беременности) отсутствуют -начать прием АРВП сразу после окончания I триместра беременности (АРВТ в режиме ППМР).

г) если ВИЧ-инфекция выявлена у женщины со сроком беременности от 13 до 28 недель (или ВИЧ-инфицированная женщина обратилась в эти сроки), рекомендуется начать АРВТ сразу после получения результатов исследования гемограммы, ВН и CD4.

3. Если ВИЧ-инфекция выявлена у женщины со сроком беременности 28 недель и более (или ВИЧ-инфицированная беременная обратилась в эти сроки), рекомендуется незамедлительно начать АРВТ по схеме 2 предпочтительных НИОТ (зидовудин+ламивудин или тенофовир+ламивудин или абакавир+ламивудин) плюс лопинавир/ритонавир или атазанавир с ритонавиром (максимально - в трехдневный срок):

а) прием препаратов следует начать сразу после забора крови для исследований, проводимых перед началом АРВТ (определение уровней РНК ВИЧ, С04-лимфоцитов, общий и биохимический анализы крови), не дожидаясь всех результатов;

б) в случае необходимости после получения результатов лабораторных исследований (например, выявление низкого уровня гемоглобина), назначенная схема может быть скорректирована;

в) у беременных с ВН 100 000 коп/мл и выше, начавших АРВТ на очень поздних сроках гестации (32 недели и более) в схему ВААРТ может быть включен ралтегравир четвертым препаратом в схеме;

г) АРВП назначаются беременным только по схемам высокоактивной АРВТ, которая должна включать не менее трех АРВП: 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) плюс ингибитор протеазы (ИП) либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ), либо ингибитор интегразы (ИИ);

д) для составления схемы АРВТ у беременной следует в первую очередь рассмотреть возможность назначения препаратов из группы предпочтительных, а при невозможности их применения - из группы альтернативных;

е) в течение всей беременности не использовать АРВП, эффективность, безопасность и фармакокинетика которых недостаточно изучены, за исключением случаев, когда эти препараты являются незаменимыми.

4. Если беременность наступает у женщины, уже получающей АРВТ, то терапию продолжают, при этом:

а) не рекомендуется отменять АРВТ в I триместре беременности, так как это может привести к выраженному увеличению вирусной нагрузки и ухудшению клинико-лабораторных показателей и, как следствие, повышению вероятности инфицирования ребенка;

б) рекомендуется продолжить текущую схему, если она эффективна, безопасна и хорошо переносится;

в) если в схему лечения входят препараты, не рекомендуемые для применения у беременных или недостаточно изученные, вопрос об их замене решается в индивидуальном порядке на основе оценки риска и пользы для матери и плода с учетом мнения пациентки;

5. Планируемая беременность не является противопоказанием к АРВТ. Назначение АРВТ до наступления беременности является наиболее эффективным для предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку:

а) выбор схемы АРВТ проводится в соответствии с действующими Российскими рекомендациями (клиническим протоколом);

б) не рекомендуется назначать эфавиренз;

в) ребенок может быть инфицирован от матери в течение всей беременности, однако эта вероятность существенно возрастает после 35 недель гестации и в родах, составляя около 80%. Поэтому цель назначения АРВТ матери - добиться неопределяемого уровня ВН как можно раньше во время беременности, но особенно важно - к 34 - 36-й неделе;

г) лопинавир / ритонавир назначается беременным 2 раза в сутки; дозу препарата рекомендуется увеличить во 2-м и 3-м триместрах до 600/150 мг х 2 раза в сутки (3 таблетки 2 раза в сутки);

д) выбор АРВП у беременных осуществляется с учетом их эффективности, безопасности для матери и плода/ребенка, переносимости.