Приложение 8. Типовая форма согласия на обработку персональных данных иных субъектов персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 8

к Приказу Службы по тарифам

Иркутской области

от 11 мая 2017 г. N 76-спр

        Типовая форма согласия на обработку персональных данных

                 иных субъектов персональных данных

     Я,

     ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О. субъекта персональных данных или представителя субъекта

                       персональных данных)

_________________________________________ серия ________ N ______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

     выдан

_________________________________________________________________________

                               (когда и кем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     действующий(ая) на основании

_________________________________________________________________________

   (указать реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                       полномочия представителя)

     настоящим даю согласие______________________________________________

                            (наименование или Ф.И.О. и адрес оператора;

                               наименование или Ф.И.О. и адрес лица,

                            осуществляющего обработку персональных данных

                            по поручению оператора, если обработка будет

                              поручена такому лицу) на обработку моих

                          персональных данных (персональных данных моего

                                            доверителя)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. субъекта персональных данных, в интересах которого

                      действует представитель)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я  действую   свободно,   своей

волей и в своих интересах (волей и в интересах доверителя).

     Согласие дается мною для целей _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (цель обработки персональных данных) и распространяется на следующую

                              информацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (перечень персональных данных)

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

(операций)  в  отношении  моих  персональных  данных (персональных данных

доверителя),  которые  необходимы  или  желаемы  для достижения указанных

выше  целей,  включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими

персональными    данными  (персональными  данными  доверителя)  с  учетом

действующего законодательства.

     Оператор  вправе  обрабатывать мои персональные данные (персональные

данные доверителя) посредством

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать способы обработки персональных данных, используемые

                              оператором)

     Также  даю согласие на то, что мои персональные данные (персональные

данные    доверителя)  могут  быть  включены  в  общедоступные  источники

персональных данных.

     Данное согласие действует _________________________________________.

                                   (указать срок, в течение которого

                                         действует согласие)

     Осведомлен(а)    о    праве  отозвать  данное  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной (доверителем) в адрес оператора по почте заказным письмом

с уведомлением о вручении либо вручен оператору лично.

     _______________                        ____________________

         (дата)                                  (подпись)

Начальник контрольно-правового управления службы

Ж.В.Еремина