Приложение N 2. Заявление для получения подъемной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

                                                          Форма заявления

                                 В Управление социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                                от ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                Проживающего(ей) по адресу:______________

                                Данные паспорта: ________________________

                                 ________________________________________

                                      (серия, N паспорта, кем выдан)

                                    Телефон: ____________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  муниципальной  программой  Ангарского городского

округа  "Социальная  поддержка граждан" на 2017 - 2019 годы, утвержденной

постановлением  администрации  Ангарского городского округа от 01.11.2016

N  2402-па,  прошу  предоставить  мне единовременную денежную выплату как

молодому (приглашенному)

     (нужное подчеркнуть)

специалисту, заключившему трудовой договор с ___________________________.

                                                (полное наименование

                                               медицинской организации)

Единовременную денежную выплату прошу перечислить на лицевой счет N _____

________________________________________________________________________,

открытый в банке _______________________________________________________.

                                 (наименование банка)

     Я __________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. специалиста)

     обязуюсь    в    тридцатидневный  срок  вернуть  денежные  средства,

полученные    в    качестве  единовременной  денежной  выплаты  в  случае

расторжения  трудового  договора  по  основаниям,  указанным в пункте 3.1

Порядка    предоставления   единовременной  денежной  выплаты  молодым  и

приглашенным  специалистам,  утвержденного  постановлением  администрации

Ангарского городского округа от _________________ N ____________________.

"___" _________ 20__ г.    __________________   _________________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров