Приложение N 1. Ходатайство О присвоении почетного звания "Почетный гражданин Усть-Кутского района"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о почетном звании

"Почетный гражданин Усть-Кутского района"

                              Ходатайство

 О присвоении почетного звания "Почетный гражданин Усть-Кутского района"

     1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Должность, место работы (службы), либо род занятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование организации)

     3. Число, месяц, год рождения

_________________________________________________________________________

     4. Ученая степень, (воинское звание для военнослужащих и сотрудников

органов внутренних дел)

_________________________________________________________________________

     5. Какими    государственными   наградами   (Российской   Федерации,

Иркутской   области,   ведомственными наградами,  Усть-Кутского   района)

награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Домашний адрес __________________________________________________

     7. Общий стаж работы (службы)

_________________________________________________________________________

     8. Трудовая деятельность (служба)

Дата поступления	Дата ухода	Должность, наименование организации

Руководитель организации

М.П.