Приложение 4

Приложение 4

к постановлению Правительства Иркутской области

от 29 января 2018 года N 31-пп

"Приложение 11

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

Утверждаю

Глава муниципального образования Иркутской области

________________________________________________

            (подпись, Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

      Список членов семей граждан, погибших (умерших) в результате

 возникновения чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

  на территории Иркутской области, на получение единовременных денежных

                                выплат

         ____________________________________________________

                 (наименование чрезвычайной ситуации)

         ____________________________________________________

                    (город, район, поселок, село)

N п/п	Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения	Адрес места жительства	Реквизиты свидетельства о смерти погибшего (умершего)	Фамилия, имя, отчество члена семьи погибшего (умершего), дата рождения	Документ, удостоверяющий личность члена семьи погибшего (умершего) (серия, номер, кем и когда выдан)	Основание для получения единовременных денежных выплат (степень родства членов семьи по отношению к погибшему (умершему))	Требуемая помощь за счет средств резервного фонда Правительства Иркутской области (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8

Уполномоченный на решение задач в области гражданской обороны,

защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций органа

местного самоуправления муниципального образования Иркутской области

_____________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.".