Приложение 5. Типовая форма согласия на обработку персональных данных с целью реализации права избирать и быть избранным в органы местного самоуправления, права на пенсионное обеспечение и медицинское страхование работников

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Правилам обработки персональных данных

                     Типовая форма согласия

     на обработку персональных данных с целью реализации права избирать

            и быть избранным в органы местного самоуправления,

     права на пенсионное обеспечение и медицинское страхование работников

Я _______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

__________________________________, паспорт серия _______________________

номер________________ выдан "_____" ____________________________ _____ г.

                                       (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

              (наименование органа выдавшего документ)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" своей волей и в своем интересе с целью __________

_________________________________________________________________________

    (реализации права избирать и быть избранным в органы местного

                         самоуправления,

    права на пенсионное обеспечение и медицинское страхование работников)

     даю согласие  оператору _____(Ачинского городского Совета депутатов)

     на    автоматизированную,    а    также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих персональных данных, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных.

     А именно:

     1)  анкетные и биографические данные гражданина, включая адрес места

жительства и проживания;

     2)  паспортные  данные  или  данные  иного документа удостоверяющего

личность  и  гражданство, включая серию, номер, дату выдачи, наименование

органа,  выдавшего  документ);

    3) сведения об образовании, квалификации и о   наличии    специальных

знаний или специальной подготовки;

     4)  сведения  о  трудовой  деятельности,  опыте  работы,  занимаемой

должности, трудовом стаже, повышения квалификации и переподготовки;

     5)  сведения  о составе семьи и наличии иждивенцев, сведения о месте

работы или учебы членов семьи;

     6)  сведения  о  состоянии здоровья и наличии заболеваний (когда это

необходимо в случаях, установленных законом);

     7) сведения об отношении к воинской обязанности;

     8)сведения  о  доходах  и обязательствах имущественного характера, в

том числе членов семьи;

     9) сведения об идентификационном номере налогоплательщика;

     10)    сведения    о    номере   и  серии  страхового  свидетельства

государственного пенсионного страхования;

     11) сведения о социальных льготах и о социальном статусе.

     Если    мои  персональные  данные  можно  получить  только у третьей

стороны,  то  я  должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей,

предполагаемых  источников  и  способов  получения  персональных  данных,

также должно быть получено на это согласие.

     Мне  разъяснены  мои  права  и  обязанности,  связанные с обработкой

персональных  данных,  в  том  числе,  моя  обязанность  проинформировать

оператора  в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое

время    отозвать    свое  согласие  путем  направления  соответствующего

письменного  заявления  оператору.    Согласие вступает в силу со дня его

подписания  и  действует  в  течение  неопределенного срока до достижения

цели обработки персональных данных или его отзыва в письменной форме.

"___"________________201__г _______________(__________________________)

          (дата)               (подпись)      (расшифровка подписи)