Приложение. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Административному регламенту

муниципальной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц,

желающих установить опеку (попечительство) или патронаж

над определенной категорией граждан (малолетние,

несовершеннолетние, лица признанные в установленном

законом порядке недееспособными)"

                              Первому заместителю Главы Шушенского района

                              А.И.Чернявскому

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             Заявление

           гражданина, выразившего желание стать опекуном

     или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

    родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

            законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Гражданство    ____________    Документ,   удостоверяющий  личность:

_________________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

     место жительства ___________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     ____________________________________________________________________

     место пребывания ___________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

/\

\/ прошу   выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  опекуном

   (попечителем)

/\

\/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/\

\/ прошу передать  мне  под  опеку  (попечительство)

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

_________________________________________________________________________

         число, месяц, год рождения

/\

\/ прошу  передать  мне  под  опеку  (попечительство)  на возмездной

основе __________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

_________________________________________________________________________

         число, месяц, год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                                    (указывается наличие

     ____________________________________________________________________

     у  гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том

_________________________________________________________________________

числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________________

   деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

_________________________________________________________________________

                 или попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     __________________

     (подпись, дата)