Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по приему и

направлению в министерство социальной политики

Красноярского края заявления о распоряжении

средствами краевого материнского (семейного)

капитала и представленных документов, принятию

министерством социальной политики Красноярского

края решения об удовлетворении (об отказе

в удовлетворении) заявления о распоряжении

                                                  Руководителю управления

                                               (отдела) социальной защиты

                                  населения администрации района (города)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                    телефон _____________________________

                                   e-mail _______________________________

                             Заявление

       о распоряжении средствами (частью средств) краевого

                 материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

     (фамилия  (в  скобках  фамилия,  которая  была  при  рождении), имя,

                                   отчество)

     1. Статус Мать _____________________________________________________

                          (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Дата рождения ___________________________________________________

                             (число, месяц, год рождения)

     3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________

_________________________________________________________________________

     4. Серия и номер сертификата _______________________________________

     5. Сертификат выдан управлением социальной защиты населения ________

_________________________________________________________________________

                    администрации города (района)

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

     6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     7. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

             (почтовый адрес места жительства)

     8.   Дата  рождения  (усыновления)  ребенка,  в  связи  с  рождением

которого возникло право на дополнительные меры поддержки ________________

                                                      (число, месяц, год)

     9. Сведения о представителе ________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства)

     10. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     12.  Прошу  направить средства (часть средств) краевого материнского

(семейного) капитала на:

     а) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                          (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

                          в размере (сумма прописью)

     в  соответствии  с реквизитами, указанными в приложении к настоящему

заявлению;

     б)    приобретение  технических  средств  реабилитации  для  ребенка

(детей), наименование технических средств реабилитации __________________

_________________________________________________________________________

                       в размере      (сумма прописью)

     в) предоставление денежной выплаты (не более 12,0 тыс. руб. в год)

________________________________________________________________________

                    в размере      (сумма прописью)

     г) ремонт печного отопления и (или) электропроводки _______________

________________________________________________________________________

                  в размере      (сумма прописью)

     д) получение образования __________________________________________

                                   в   размере      (сумма прописью)

     е) приобретение транспортного средства ____________________________

________________________________________________________________________

                    в размере      (сумма прописью)

     Средствами краевого материнского (семейного) капитала ранее _______

________________________________________________________________________

         (указать - не распоряжалась (ся), распоряжалась (ся)

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________

_______________________________________________________________________;

            (указать - не лишалась (ся), лишалась (ся)

     умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности в отношении своего ребенка (детей) _____________________________

_________________________________________________________________________

        (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

     решение  об  отмене  усыновления  ребенка,  в  связи  с усыновлением

которого возникло право на дополнительные меры поддержки ________________

________________________________________________________________________;

             (указать - не принималось (принималось)

     решение  об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

связи   с  рождением  которого  возникло  право  на  дополнительные  меры

поддержки _______________________________________________________________

               (указать - не принималось (принималось)

     решение  об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры поддержки

_________________________________________________________________________

              (указать - не принималось (принималось)

     С    правилами    направления    средств  (части  средств)  краевого

материнского    (семейного)    капитала,    утвержденными  постановлением

Правительства Красноярского края от 28.06.2011 N 384-п

_________________________________________________________________________

              (вписать "ознакомлен", подпись заявителя)

     Уведомление    о  принятии  решения  о  направлении  средств  (части

средств)  краевого  материнского  (семейного) капитала прошу направить  в

мой адрес:      на бумажном носителе или по электронной почте

                           (ненужное вычеркнуть)

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     ______________       _____________________

         (дата)            (подпись заявителя)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам ______________________________________________________________

                               (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

     _________________________________

     (регистрационный номер заявления)

     Принял

     _________________________            _____________________

     (дата приема заявления)               (подпись специалиста)

     телефон исполнителя ___________________

     Приложение  к  заявлению  о распоряжении средствами (частью средств)

краевого материнского (семейного) капитала

     Реквизиты получателя средств _______________________________________

                 (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес ______________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Банк получателя ____________________________________________________

     Р/счет _____________________________________________________________

     К/счет _____________________________________________________________