Приложение 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Административному регламенту

по приему заявлений и выдача документов

о согласовании переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения

                         Бланк заявления

                               В администрацию __________________________

                                                 (наименование органа

                                                местного самоуправления

                               __________________________________________

                                  муниципального образования)

                               Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от _________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

     ____________________________________________________________________

     помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

     ____________________________________________________________________

     собственности   двух  и  более  лиц,  в  случае,  если  ни  один  из

                             собственников

     ____________________________________________________________________

     либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

     ____________________________________________________________________

                         их интересы)

     ____________________________________________________________________

     Примечание.    Для    физических    лиц   указываются: фамилия, имя,

отчество,  реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность (серия,

номер,  кем  и  когда  выдан),   место  жительства,  номер  телефона; для

представителя  физического  лица      указываются:      фамилия,   имя,

отчество   представителя,  реквизиты доверенности, которая   прилагается

к    заявлению.    Для    юридических    лиц  указываются: наименование,

организационно-правовая    форма,    адрес    места  нахождения,   номер

телефона,    фамилия,  имя,  отчество лица, уполномоченного представлять

интересы    юридического    лица,    с  указанием  реквизитов  документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место  нахождения  жилого  помещения: ______________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается полный адрес:

     ________________________________

     поселение,    улица,  дом,  корпус,  строение,  квартира  (комната),

подъезд, этаж)

     ____________________________________________________________________

     Собственник(и)  жилого  помещения:

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить_____________________________________________________

           (переустройство, перепланировку, переустройство

                  и перепланировку - нужное указать)

     жилого  помещения,  занимаемого  на  основании

_________________________________________________________________________

     (права собственности,

     ___________________________________________________________________,

        договора найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок  производства  ремонтно-строительных работ:

     с "___" __________ 200__ г. по "___" _______________________ 200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ:

     с _____ до _________ часов в __________________________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить      ремонтно-строительные      работы  в соответствии с

проектом (проектной документацией);

     обеспечить        свободный        доступ       к  месту  проведения

ремонтно-строительных  работ      должностных      лиц  органа  местного

самоуправления     муниципального  образования  либо  уполномоченного  им

органа для проверки хода работ;

     осуществить        работы      в     установленные   сроки   и   с

соблюдением согласованного режима проведения работ.

     Согласие    на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено

 от  совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя

жилого  помещения по договору социального найма от "___" _____________ г.

N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

     ____________________________________________________________________

     переустраиваемое    и   (или)  перепланируемое  жилое  помещение  (с

отметкой:

     __________________________________________________________  на  ____

 листах;

     подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  проект      (проектная    документация)    переустройства   и

(или) перепланировки жилого помещения на _______ листах;

     3)    технический       паспорт      переустраиваемого    и    (или)

перепланируемого жилого помещения на _______ листах;

     4)  заключение      органа    по   охране   памятников  архитектуры,

истории  и  культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или)

перепланировки  жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое

жилое  помещение    или дом, в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории  или культуры) на _______ листах;

     5)   документы,    подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих

членов  семьи  нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

     6) иные документы:

_________________________________________________________________________

                (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление*:

     "___"  ____________  200___    г. __________________ _______________

       (дата)                           (подпись заявителя) (расшифровка

                                                       подписи заявителя)

     "___"  ____________  200___  г.  ____________________ ______________

     (дата)                           (подпись заявителя)   (расшифровка

                                                       подписи заявителя)

     "___"  ____________  200___  г.  ____________________ ______________

     (дата)                           (подпись заявителя)   (расшифровка

                                                       подписи заявителя)

     -------------------

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального  найма    заявление  подписывается  нанимателем,  указанным в

договоре  в  качестве  стороны,    при   пользовании  жилым помещением на

основании  договора  аренды  -  арендатором,    при   пользовании  жилым

помещением  на праве собственности - собственником (собственниками).

     Документы  представлены  на  приеме  "______" ______________________

200____ г.

     Входящий  номер  регистрации  заявления ____________________________