Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации взамен горячего завтрака и горячего обеда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обращения за получением

денежной компенсации взамен горячего

завтрака и горячего обеда обучающимся

с ограниченными возможностями здоровья

в краевых государственных, муниципальных

и частных общеобразовательных организациях

по имеющим государственную аккредитацию

основным общеобразовательным программам,

осваивающим основные общеобразовательные

программы на дому

                              Руководителю ______________________________

                                           (наименование организации?

                              ___________________________________________

                                           ФИО руководителя)

                              ___________________________________________

                               (ФИО родителя (законного представителя)

                                обучающегося)

                               Заявление

           о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

                взамен горячего завтрака и горячего обеда

     1. Сведения об обучающемся:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

     (наименование  документа,  удостоверяющего  личность,  серия и номер

      документа,

_________________________________________________________________________

      дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

     (дата рождения)

     2. Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

     (наименование  документа,  удостоверяющего  личность,  серия и номер

      документа,

_________________________________________________________________________

     дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

     (дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, подтверждающего полномочия

     законного представителя, номер документа,

_________________________________________________________________________

     дата выдачи, кем выдан)

     3.  Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию взамен горячего

завтрака и горячего обеда

_________________________________________________________________________

     (с какого периода)

     4.  Денежную  компенсацию  взамен горячего завтрака и горячего обеда

прошу выплачивать через:

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, осуществляющей выплату денежной

_________________________________________________________________________

     компенсации: отделения почтовой связи или кредитной организации

_________________________________________________________________________

     (реквизиты счета)

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

__________________   _____________________________

   (дата)          (подпись родителя (законного

                    представителя) обучающегося)

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)

руководствуясь   статьей  9 Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес организации)

следующих    персональных  данных: фамилия, имя, отчество  (при наличии),

дата  и  место  рождения, гражданство,  адрес  места  жительства, данные

паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющем личность (серия,  номер,

кем  и  когда выдан), адрес электронной почты, номер  телефона,  то есть

на    совершение   любых  действий  (операций) или совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием  средств автоматизации или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее    согласие  на  обработку  персональных  данных действует

с  даты подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения     оператором    заявления    в  письменной  форме  об  отзыве

настоящего согласия.

     Настоящее    согласие  на  обработку  персональных данных может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     ________________               ____________________________

     (дата)                         (подпись родителя (законного

                                     представителя) обучающегося)