Приложение к МР N 3. Опросный лист работника по осуществлению на его рабочем месте специальной оценки условий труда и определению потенциально вредных и (или) опасных производственных факторов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение к МР N 3

Образец

                      Опросный лист работника

             по осуществлению на его рабочем месте

  специальной оценки условий труда и определению потенциально вредных

             и (или) опасных производственных факторов

     Членом Комиссии по СОУТ, ___________________________________________

                                    Ф.И.О., должность члена комиссии

"____" ___________ 201__ года проведен опрос работника:

_________________________________________________________________________

     (наименование  должности и структурного подразделения, фамилия, имя,

                         отчество работника)

     По  мнению работника, на его рабочем месте в связи с влиянием на его

здоровье  при  осуществлении  им  трудовой  функции, существуют следующие

потенциально  вредные  и (или) опасные производственные факторы, которые,

подлежат оценке:

     Химические факторы:

________________________________________________________________________;

     Физические факторы:

________________________________________________________________________;

     Биологические факторы:

________________________________________________________________________;

     Тяжесть трудового процесса:_________________________________________

________________________________________________________________________;

     Напряженность трудового процесса:___________________________________

________________________________________________________________________;

     Прочее:____________________________________________________________.

     Опросный листом заполнил(а):

______________   ________________    _______________   _________________

   дата             должность             Ф.И.О.             подпись