Методические рекомендации министерства здравоохранения Красноярского края от 30 сентября 2009 г. "Алгоритмы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицинских учреждениях Красноярского края"

Утверждены

министром здравоохранения

Красноярского края

от 30.09.2009

Острый аппендицит

К35 Острый аппендицит

К35.0 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом

К35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом

КЗ5.9 Острый аппендицит неуточненный

Классификация: катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

Осложнения острого аппендицита; аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перфорация, перитонит забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Примеры формулировки диагноза: острый флегмонозный аппендицит; острый аппендицит, осложненный плотным аппендикулярным инфильтратом; гангренозный аппендицит, осложненный разлитым гнойным перитонитом.

Мониторинг

О больных с деструктивными формами аппендицита, осложненными распространенным гнойным перитонитом, абсцессом, пилефлебитом, находящихся на лечении в хирургических отделениях центральных районных и городских больниц Красноярского края, в течение суток после верификации диагноза в обязательном порядке необходимо информировать по телефону специалистов отделения экстренной и плановой помощи Краевой клинической больницы (8-3912-20-15-60, 8-3912-20-15-84), руководителя Красноярского краевого гнойно-септического центра, заведующего отделением гнойной хирургии ККБ (8-3912-20-15-93) для консультаций, совместной выработки решений по дальнейшему ведению и тактике лечения в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Красноярского края N 103-орг от 10 марта 2009 года "О совершенствовании системы оказания экстренной и плановой консультативной медицинской помощи населению Красноярского края".

Догоспитальный этап

Малейшее подозрение на острый аппендицит требует направления больного в стационар. Наблюдение на дому недопустимо.

При подозрении на острый аппендицит категорически запрещается применение местного тепла (грелки) на область живота, очистительных клизм и назначение обезболивающих препаратов.

В случае отказа больного от госпитализации, он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации.

В случае самовольного ухода больного из приемного покоя стационара, врач отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники.

Диагностика

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больным должны быть проведены следующие анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, при подозрении на наличие осложнений - группа крови и резус-фактор.

При необходимости производятся консультации уролога, гинеколога и терапевта.

При ясной клинической картине острого аппендицита оперативное вмешательство проводится в течение 2 часов с момента поступления больного в стационар.

В диагностически неясных случаях в течение первых 3-х часов пребывания больных в хирургическом отделении должно проводиться динамическое наблюдение с обязательной констатацией динамики развития заболевания ответственным дежурным хирургом или заведующим хирургическим отделением, должны быть использованы дополнительные методы исследования (развернутый анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям урография, лапароскопия и т.д.).

В неясных случаях объем обследования может быть расширен. В течение одного часа со времени поступления больного в стационар дополнительно выполняются рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости с осмотром брюшной полости и малого таза для выявления свободной жидкости, а также УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, УЗИ с оценкой состояния кишки и УЗИ органов малого таза через переднюю брюшную стенку.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могут оказать непосредственное влияние на исход, даже при клинически ясной картине острого аппендицита, по назначению ответственного хирурга или анестезиолога проводят дообследование - ЭКГ с консультацией терапевта.

Применение рентгенологического метода исследования недопустимо на ранних сроках беременности и резко ограничено (по жизненным показаниям) в поздние сроки беременности.

Окончательным диагностическим методом является лапароскопия. В любых сомнительных случаях выбор метода лечения решается в пользу операции.

При невозможности применения дополнительных методов исследования также при наличии признаков перитонита показано оперативное вмешательство с использованием среднесрединной лапаротомии с последующим расширением вверх или вниз в зависимости от операционной находки.

Анестезия

Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и лиц старческого возраста, решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение.

Наличие клинических признаков разлитого перитонита служит показанием к применению комбинированного эндотрахеального наркоза.

Хирургическая тактика

Необходимо определить количество и характер выпота (серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический), распространенность выпота и характер изменений брюшины (отечность, наложения фибрина, инъецированность сосудами). В тех случаях, когда выпот мутный, располагается в подвздошной ямке, по ходу правого бокового канала и в малом тазу необходимо перейти на срединную лапаротомию.

При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового, выполняется антеградная или ретроградная аппендэктомия через доступ Волковича-Дьяконова в правой подвздошной области.

Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением. Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z-образными швами. Недопустимо захватывать в шов баугиниеву заслонку ввиду опасности развитию кишечной непроходимости, также нежелательно подвязывать в погружные швы культю брыжейки. При наличии флегмонозного тифлита необходимо экстраперитонизировать воспаленный участок слепой кишки.

При наличии местного или диффузного фибринозно-гнойного перитонита производится санация брюшной полости растворами антисептиков.

При простом (катаральном) аппендиците, "независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия. Осматривается дистальный отдел подвздошной кишки (не менее 70 см.) на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита.

При геморрагическом выпоте обязательно выполняется ревизия органов малого таза. При выявленной гинекологической патологии и отсутствии данных за патологию червеобразного отростка аппендэктомия не показана.

При наличии выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в подвздошной ямке. Дренажные трубки выводятся через отдельные контрапертурные разрезы. Желательно применение трубчатых дренажей. Сигарные дренажи применяются при неуверенности в герметичности швов на слепой кишке после погружения культи червеобразного отростка, периаппендикулярном инфильтрате, абсцессе. Начиная с 5 дня послеоперационного периода тампоны подтягивают, а на 8 день удаляют и продолжают сменную тампонаду раневого канала до заживления.

При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.

При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время операции, аппендэктомия недопустима. В брюшную полость вводят 3-4 изолирующих сигарных дренажа.

При сформированном периаппендикулярном абсцессе производят из бокового доступа под наркозом вскрытие гнойника, и его полость дренируется двухпросветной трубкой и отграничивается от брюшной полости сигарными дренажами. При наличии секвестрированных участков отростка или брыжейки производится их удаление.

В протоколе операции обязательно должен быть описан препарат. Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

Альтернативным методом может служить лапароскопическое вмешательство. Видеолапароскопическая аппендэктомия не имеет существенных преимуществ перед традиционным способом. Однако, выполненная с диагностической целью видеолапароскопия, может перейти в лечебное пособие в случае неосложненного острого аппендицита. Противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии является распространенный перитонит, плотный аппендикулярный инфильтрат, абсцесс.

Послеоперационное ведение

Контрольные анализы крови и мочи назначаются через сутки после операции и перед выпиской.

Снятие швов производится на 7-8 сутки после операции за день до выписки больного из стационара. В тех случаях, когда операция выполнена из срединного доступа, швы снимаются на 10 - 12 день после операции.

После лапароскопической аппендэктомии выписка может осуществляться на 4-5 сутки.

Антибактериальная терапия

При простом катаральном аппендициты нет необходимости в антибиотикопрофилактике и антибиотикотерапии.

При неосложненном флегмонозном аппендиците достаточно однократного периоперационного внутривенного введения антибиотика (чаще всего применяются цефалоспорины 2 поколения). Проба на переносимость антибиотика должна быть проведена до операции.

При распространенных формах перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов# III поколения с аминогликозидами и метронидазолом.

Особенности тактики у беременных.

Тщательно собранный анамнез позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту расположения червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). При поздних сроках беременности могут быть отрицательны симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова и в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье- Михельсона.

При выборе обезболивания при любой форме острого аппендицита следует предпочесть общую анестезию.

Необходимо учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при выборе места разреза передней брюшной стенки. Угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии предполагает применение щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.), и наблюдения больной акушером-гинекологом.

Ущемленная грыжа

К40 Паховая грыжа

К40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены

К40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной

К40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены

К40.4'Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной

К41 Бедренная грыжа

К41.0 Двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены

К41.1 Двусторонняя бедренная грыжа с гангреной

К41.3 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены

К41.4 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной

К42 Пупочная грыжа

К42.0 Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены

К42.1 Пупочная грыжа с гангреной

К43 Г рыжа передней брюшной стенки

К43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены

К43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной

К44 Диафрагмальная грыжа

К44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены

К44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной

К45 Другие грыжи брюшной полости

К45.0 Другая уточненная грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены

К45.1 Другая уточненная грыжа брюшной полости с гангреной

К46 Грыжа брюшной полости неуточненная

К46.0. Неуточненная грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены

К46.1 Неуточненная грыжа брюшной полости с гангреной Классификация

По локализации грыжи подразделяются на паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные и редкие формы (спигелиевой линии, поясничные, седалищные, запирательного отверстия, внутренние грыжи и т.п.).

По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное. В зависимости от осложнений: с явлениями острой кишечной не проходимости (ОКН), с некрозом ущемленного органа, перитонитом, флегмоной грыжевого мешка, образованием кишечных свищей.

Примеры формулировки диагноза: левосторонняя пахово-мошоночная грыжа; ущемленная пупочная грыжа, острая странгуляционная кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка, абдоминальный сепсис

Мониторинг

О больных с ущемленной грыжей, осложненной флегмоной грыжевого мешка, некрозом кишки с распространенном гнойным перитонитом, несформированными кишечными свищами, находящихся на лечении в хирургических отделениях центральных районных и городских больниц Красноярского края, в течение суток после верификации диагноза в обязательном порядке необходимо информировать по телефону специалистов отделения экстренной и плановой помощи Краевой клинической больницы (8-3912-20-15-60, 8-3912-20-15-84), руководителя Красноярского краевого гнойно-септического центра, заведующего отделением гнойной хирургии ККБ (8-3912-20-15-93) для консультаций, совместной выработки решений по дальнейшему ведению и тактике лечения в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Красноярского края N 103-орг от 10 марта 2009 года "О совершенствовании системы оказания экстренной и плановой консультативной медицинской помощи населению Красноярского края".

Догоспитальный этап

Обязателен осмотр типичных мест выхода наружных грыж у всех больных (особенно пожилого и старческого возраста) с болями в животе, задержкой стула и газов. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, больной подлежит немедленной госпитализации в хирургический стационар. Введение анальгетиков и попытки вправления грыжи недопустимы.

Диагностика

В приемном отделении при несомненном диагнозе ущемленной грыжи в экстренном порядке производят; общий анализ крови, мочи, определяют группу крови и резус-фактор. По показаниям выполняют ЭКГ; больного консультируют смежные специалисты, после чего больного направляют в операционную в течение одного часа с момента поступления в стационар, если не возникла необходимость в проведении предоперационной подготовки по поводу осложнений ущемленной грыжи или при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

В диагностически неясных случаях (разущемившаяся грыжа, невправимая грыжа и т.д.), после осмотра ответственным хирургом, больного переводят в хирургическое отделение для наблюдения с применением специальных методов обследования (полипозиционная, многопроекционная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, лапароскопия, при необходимости - исследование пассажа бария по кишечнику). В случае если в процессе транспортировки в стационар, грыжа самостоятельно вправилась, больной подлежит госпитализации и наблюдению в течение не менее 24 часов. При больших сроках ущемления (2 часа и более), и при подозрении на некроз кишечной стенки показана диагностическая лапароскопия или лапаротомия с оценкой жизнеспособности кишки. При ухудшении состояния больного в процессе динамического наблюдения (усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови) больному также показана экстренная лапаротомия. Решение об операции принимает ответственный дежурный хирург.

Анестезия

Выбор анестезиологического пособия зависит от величины грыжи, ее локализации, характера ущемления и индивидуальных особенностей пациента (общее состояние, питание, сопутствующая патология и др.). У пациентов молодого и среднего возраста без ущемления полого органа возможно выполнение инфильтрационной анестезии при небольшой по объему грыже.

Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать перидуральной анестезии, либо комбинированному эндотрахеальному наркозу. Выбор между ними должен быть решен на основании оценки анестезиологического риска. Комбинированный эндотрахеальный наркоз необходим в случаях расширения объема оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью, некрозом кишки, перитонитом.

Хирургическая тактика

Диагноз ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. Больные с большими сроками ущемления (выраженная интоксикация) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации из приемного отделения в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов, после чего производится операция. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и реаниматологом.

В сомнительных случаях (затрудненная диагностика между невправимой и ущемленной грыжей) вопрос должен также решаться в пользу операции.

В отличие от планового грыжесечения при ущемленной грыже вначале вскрывается грыжевой мешок, фиксируются находящиеся в нем органы, и лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, наличию перистальтики, пульсации сосудов брыжейки. При ретроградном ущемлении обязателен осмотр петли кишечника, находящейся в брюшной полости.

Объем операции определяется состоянием ущемленного органа. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную пошлость с пластикой грыжевых ворот.

В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл. 0,25% раствора новокаина, согревают ущемленный участок салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе в течение 10-15 минут, если после этого не восстанавливается перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то принимается решение о резекции.

При некрозе ущемленного органа производится его резекция из герниолапаротомного доступа (если объем вмешательства небольшой, например, резекция сальника), после чего осуществляют пластику грыжевых ворот. Пластика при ущемленных грыжах производится наиболее простым способом. При ущемленной паховой грыже с некрозом кишки, а также при ущемленной бедренной, резекцию также выполняют из герниолапаротомного доступа. Кроме ущемленной петли необходимо удалить 30-40 см. приводящего отдела кишки и 15-20 см. отводящего. Предпочтительно накладывать анастомоз "конец в конец", так как такой анастомоз легче вправить в брюшную полость через герниолапаротомную рану. При существенном несоответствии диаметра приводящего и отводящего конца кишки накладывают анастомоз "бок в бок". Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее, чем 10-15 см. от слепой кишки, то следует прибегнуть к наложению илеоасцендо- или илеотрансверзоанастомоза. В тех случаях, когда кишка жизнеспособна, но имеются выраженные странгуляционные борозды прибегают к циркулярному погружению странгуляционных бороз отдельными серозномышечными швами. Затем производят закрытие грыжевых ворот по общепринятым правилам. Применяют наиболее простые и надежные варианты пластики.

При особых разновидностях ущемленной грыжи следует помнить, что в случае ущемленной скользящей грыжи необходимо особенно тщательно осмотреть внебрюшинную часть ущемленного органа. При некрозе слепой кишки выполняют лапаротомию, правостороннюю гемиколэктомию. При ущемленной грыже Литре дивертикул Меккеля иссекают в любом случае.

При флегмоне грыжевого мешка показаны лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция нежизнеспособной кишки с наложением анастомоза. После ушивания лапаротомной раны производят вскрытие флегмоны и удаляют некротизированный орган. Герниопластика не производится, рана тампонируется марлевыми тампонами с раствором антисептика.

При большой послеоперационной многокамерной грыже следует рассечь ущемляющее кольцо, разделить сращения и вправить петли кишечника в брюшную полость, если нет показаний к их резекции. При больших дефектах апоневроза, отсутствии гнойных осложнений ущемления, возможно выполнение абдоминопластики, а также протезирования брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов. Операционный блок должен располагать запасом полипропиленовых сеток для ненатяжной герниопластики.

В тех случаях, когда материалов для выполнения ненатяжной герниопластики после грыжесечения по поводу послеоперационной вентральной грыжи нет, дефект апоневроза в поперечнике превышает 10 см, при сближении краев раны возникает существенное натяжение и уменьшается объем брюшной полости для профилактики абдоминального компартмент- синдрома пластика дефекта местными тканями не выполняется, производит ся ушивание кожи. Перед ушиванием кожи желательно укрыть петли кишки остатками грыжевого мешка, сальником.

Послеоперационное ведение

Проводится адекватное послеоперационное обезболивание (целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (кетонал), парацетамола (перфалган)), при наличии гнойных осложнений - анти- биотикотерапия, профилактика тромбоэмболических осложнений (предпочтительно применение низкомолекулярных гепаринов - клексан, фраксипарин). После операции по поводу паховой грыжи необходимо наложить суспензорий, либо объяснить пациенту необходимость использования нижнего белья из плотных эластических тканей.

Перфоративные гастродуоденальные язвы

К25. Язва желудка

К25.1. Острая с прободением

К25.2. Острая с кровотечением и прободением

К25.3. Острая без кровотечения и прободения

К25.5. Хроническая или неуточненная с прободением

К25.6. Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

К25.7. Хроническая без кровотечения или прободения

К26. Язва двенадцатиперстной кишки

К26.1. Острая с прободением

К26.2 Острая с кровотечением и прободением

К26.3. Острая без кровотечения и прободения

К26.5. Хроническая или неуточненная с прободением

К26.6. Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

К26.7. Хроническая без кровотечения или прободения

Классификация

По этиологии: перфорация хронической язвы; перфорация острой язвы. По локализации: перфорация язвы желудка (малая, большая кривизна, передняя, задняя стенка, антральный, препилорический, пилорический, кардиальный отделы, тело желудка); перфорация дуоденальной язвы (передняя, задняя стенка, бульбарная, постбульбарная).

По клиническим формам: перфорация в брюшную полость (типичная или прикрытая); атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, малый или большой сальник, плевральную полость, изолированную спайками полость).

По фазе перитонита: химический перитонит; бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции; разлитой гнойный перитонит.

Примеры формулировки диагноза: прободная язва пилорического отдела желудка в свободную брюшную полость, разлитой гнойный перитонит

Мониторинг

О больных с прободной язвой, осложненной распространенным гнойным перитонитом, находящихся на лечении в хирургических отделениях центральных районных и городских больниц Красноярского края, в течение суток после верификации диагноза в обязательном порядке необходимо информировать по телефону специалистов отделения экстренной и плановой помощи Краевой клинической больницы (8-3912-20-15-60, 8-3912-20-15-84), руководителя и заведующего отделением гнойной хирургии Красноярского краевого гнойно-септического центра (8-3912-20-15-93) для консультаций, совместной выработки решений по дальнейшему ведению и тактике лечения в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Красноярского края N 103-орг от 10 марта 2009 года "О совершенствовании системы оказания экстренной и плановой консультативной медицинской помощи населению Красноярского края".

Догоспитальный этап

Основная задача на этом уровне оказания медицинской помощи - ранняя диагностика и госпитализация больного в хирургический стационар. Желательно введение зонда в желудок и аспирация желудочного содержимого.

При тяжелом состоянии больного (тахикардия, гипотония, тахипноэ) на этапе транспортировки следует начать инфузионную терапию. Необходимо избегать применения наркотических препаратов, так как последние могут нивелировать симптомы заболевания и вызвать диагностические сложности при поступлении в стационар.

Диагностика

При поступлении больного в приемное отделение основной задачей является своевременная диагностика перфоративной язвы. Первоначально проводится клинический осмотр, лабораторные анализы (развернутый анализ крови, общий анализ мочи, группа крови, резус-фактор), ЭКГ. Выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости на предмет наличия свободного газа. Снимок выполняется стоя, при тяжелом состоянии - в латеропозиции.

При отсутствии рентгенологических данных за свободный газ выполняется эзофагогастродуоденоскопия. Это позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации, обнаружить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны). При выполнении ЭГДС у больных создается повышенное давление в желудке и луковице 12- перстной кишки (за счет инсуфляции# воздуха), что приводит к появлению свободного газа в брюшной полости даже при прикрытой перфорации.

Для выявления свободного газа после гастродуоденоскопии обязательно выполнение повторного полипозиционного рентгенологического исследования (свободный газ в брюшной полости выявляется в 91% случаев). Появление свободного газа в брюшной полости после ЭГДС является достоверным признаком перфорации гастродуоденальной язвы. Однако в ряде случаев (9%) при повторном рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не был выявлен, что сочетается с нетипичной клинической картиной, не позволяющей с уверенностью говорить о необходимости оперативного лечения. Чаще всего такая картина соответствует перфорации, прикрытой прилежащими органами (большой сальник, печень) или кусочком пищи. Трудности в диагностике обуславливают позднее поступление, задержку больных на уровне приемного отделения и госпитализацию с ошибочными диагнозами (острый холецистит, острый панкреатит). В этих случаях наиболее эффективным диагностически мероприятием является видеолапароскопия, которая позволят уменьшить дооперационный период и избежать диагностических ошибок. Особое значение видеолапароскопии в том, что возможен переход диагностической манипуляции к лечебной.

Анестезия

Операция выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Хирургическая тактика

Наличие диагностированной прободной гастродуоденальной язвы являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Противопоказание операции является агональное состояние больного и категорический отказ операции.

Вид и объем вмешательства определяют индивидуально в зависимости от характера язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, возможностей оперирующей бригады. Паллиативная операция - ушивание язвы, радикальные операции - резекция 2/3 желудка, иссечение язвы в сочетании с ваготомией.

Ушивание перфоративной язвы показано при разлитом перитоните (давность прободения более 6 часов), высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст), у молодых больных с острой язвой без язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых язв.

Перфорацию ушивают двумя рядами узловых швов в поперечном направлении. Если стенки в окружности перфорации рыхлые следует укрепить линию швов подшиванием пряди сальника (методика Неймарка). При размерах перфорации более 1 см, размерах язвенного кратера более 2 см. необходимо применять способ Оппеля-Поликарпова (тампонада перфорации прядью сальника на ножке).

Наличие перфорации в пилородуоденальной зоне, размерами менее 0,5 см, без выраженного воспалительного инфильтрата и сопутствующих осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение) отсутствие распространенного перитонита является показанием к выполнению видеолапароскопического ушивания прободной язвы.

Необходимо помнить о возможности сочетания перфорации с кровоточащей язвой на задней стенке, в связи с чем наличие примеси крови и кофейной гущи в желудочном содержимом изливающимся в брюшную полость является показанием к выполнению интраоперационной ЭГДС, в случае если она не выполнена дооперационном этапе. При выполнении вмешательства по поводу прободной хронической язвы целесообразно дополнять операцию ваготомией.

Резекция желудка показана при наличии хронической каплезной# желудочной язвы. Выполняется при условии отсутствия разлитого гнойного перитонита (менее 6 часов от момента перфорации), отсутствия у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний, достаточной квалификации хирурга.

Иссечение прободной язвы с дуоденопластикой или пилоропластикой выполняют в сочетании с селективной проксимальной ваготомией у больных с перфоративной язвой передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки при отсутствии выраженного инфильтрата в периульцерозных тканях, разлитого гнойного перитонита.

Послеоперационное ведение

Для профилактики несостоятельности наложенных швов больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза. Следует помнить о том, что операция ушивания перфоративной язвы направлена на устранение осложнения язвенной болезни, но не приводит к излечению от последней. В связи с этим больные с первых суток после операции нуждаются в полноценной противоязвенной терапии (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, антацидные препараты) и дообследовании (рН-метрия, тест на пилорический хеликобактериоз). Целесообразно совместное послеоперационное ведение больного с терапевтом (гастроэнтерологом). Современные противоязвенные препараты позволяют в большинстве случаев получить удовлетворительные результаты лечения после минимальных по объему хирургических вмешательств.

Кровоточащие гастродуоденальные язвы

К25. Язва желудка

К25.2. Острая с кровотечением и прободением

К25.3. Острая без кровотечения и прободения

К25.5. Хроническая или неуточненная с прободением

К25.6. Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

К25.7. Хроническая без кровотечения или прободения

К26. Язва двенадцатиперстной кишки

К26.1. Острая с прободением

К26.2 Острая с кровотечением и прободением

К26.3. Острая без кровотечения и прободения

К26.5. Хроническая или неуточненная с прободением

К26.6. Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

К26.7. Хроническая без кровотечения или прободения

Классификация

Этиология: язвенной природы (язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки); неязвенной природы (синдром Меллори-Вейсса, варикозное расширение вен пищевода и желудка, острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки).

Особенности источника язвенного кровотечения: язва желудка (медиогастральная, сочетанная с дуоденальной язвой, прегтилорическая# или пилорического канала); язва двенадцатиперстной кишки; сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (перфорация, стеноз, пенетрация); рецидивная язва после операций на желудке.

Степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая.

Характеристика источника кровотечения: продолжающееся, остановившееся, низкая или высокая угроза рецидива. Классификация Forrest J.A.

Fla - продолжающееся струйное кровотечение

F1 б - продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания

F2a - видимый в язве крупный тромбированный сосуд

F26 - плотно фиксированный к язвенному дефекту тромб-сгусток

F2c - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен

F3 - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере

Примеры формулировки диагноза: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, геморрагический шок 2 ст.

Мониторинг

О больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением Forrest la, геморрагическим шоком, о пациентах с остановившимся кровотечением, имеющим высокую вероятность рецидива (Forrest 2а), о больных, оперированных по поводу рецидива кровотечения в стационаре, находящихся на лечении в хирургических отделениях центральных районных больниц Красноярского края, в течение суток после верификации диагноза в обязательном порядке необходимо информировать по телефону специалистов отделения экстренной м плановой помощи Краевой клинической больницы (8-3912-20- 15-60, 8-3912-20-15-84) для консультаций, совместных решений по дальнейшему ведению и тактике лечения в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Красноярского края N 103-орг от 10 марта 2009 года "О совершенствовании системы оказания экстренной и плановой консультативной медицинской помощи населению Красноярского края".

Догоспитальный этап

Немедленной госпитализации подлежат в больные с клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения, как продолжающегося, так и состоявшегося. Во время транспортировки необходима противошоковая терапия. Госпитализация больных с желудочно-кишечным кровотечением должна осуществляться в многопрофильные стационары, которые располагают условиями для диагностики и лечения ЖКК.

Диагностика

Направлена на выявление причины и источника кровотечения, оценку степени тяжести кровотечения, решение вопроса о наличии продолжающегося кровотечения, опасности рецидива, а также выявление сопутствующей патологии.

В приемном отделении диагноз желудочно-кишечного кровотечения ставят на основании симптомов кровопотери (общая слабость, бледность, головокружение, тахикардия, спутанное сознание), проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, анамнестических данных (рвота "кофейной гущей", мелена), данных лабораторных и инструментальных методов обследования.

Больной осматривается ответственным дежурным хирургом, который определяет место и последовательность проведения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. Больные с клиникой геморрагического шока должны госпитализироваться в реаниматологическое отделение.

Необходимая диагностическая программа осуществляется параллельно проведением интенсивной гемостатической и корригирующей терапии.

Лабораторная диагностика: общий анализ крови, ПТВ, ПТИ, фибриноген, время свертывания крови, биохимический анализ крови, кровь на группу, резус-фактор.

Инструментальная диагностика: неотложная эзофагогастродуоденоскропия# (ЭГДС) является ведущим методом диагностики источника, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а, следовательно, важную роль в определении лечебной тактики.

Эффективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется в идеале - в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар.

Показанием к повторной динамической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) являются: необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ЭГДС); рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного высокого операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением, либо у больного с кровотечением неязвенной этиологии ("ЭГДС по требованию").

Неотложную эндоскопию целесообразно проводить в специально оборудованном эндоскопическом кабинете и при проведении исследования необходимо осматривать все отделы желудочно-кишечного тракта, независимо от того, какое количество источников кровотечения обнаружено в пищеводе или проксимальных отделах желудка. При угрожающих жизни тяжелых гастродуоденальных кровотечениях и нестабильном состоянии больного эндоскопия проводится либо в реаниматологическом отделении, либо на операционном столе.

Отказ от экстренной эндоскопической диагностики может быть оправдан при продолжающемся профузном кровотечении, особенно если по данным анамнеза и имеющимся в распоряжении врача медицинским документам можно предположить его язвенную этиологию.

Последним достижением в эндоскопической диагностике кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта является применение метода эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1 мм) от дна язвенного дефекта по данным ЭУС, может быть надежным признаком угрозы рецидива кровотечения.

Рентгенологическое исследование как метод экстренной диагностики ЖКК отошло на второй план; в основном оно применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики.

Ангиографический метод диагностики все еще имеет достаточно ограниченное использование и применяется в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием. Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случаях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник геморрагии не установлен эндоскопическим и рентгенологическим методами исследования.

Анестезия

Операция выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Лечебная тактика

Основные принципы активной дифференцированной, лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сочетают в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к неотложному оперативному вмешательству. Наряду с экстренной диагностикой источника и степени тяжести кровотечения они предусматривают обеспечение надежного гемостаза адекватным способом и полноценную коррекцию кровопотери и обусловленных ею системных нарушений.

Лечебная эндоскопия

Эндоскопическая остановка кровотечения позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа (96-98%) больных и адекватно подготовить их срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующая медикаментозная терапия дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и выполнить операцию в плановом порядке. Лечебная эндоскопия может явиться единственно оправданным методом лечения у группы больных с высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно.

Эндоскопия должна выполняться в первые 30 минут с момента поступления пациента в хирургическое отделение. При достижении визуального гемостаза больного необходимо выполнять динамическую эндоскопию до констатации факта устойчивого гемостаза - F2c и F3. При сомнительном гемостазе повторную эндоскопию проводить через 6-12 часов.

До 90% видимых сосудов и 90% сгустков исчезает к 4-5 дню при позитивной эволюции признаков недавнего кровотечения. При отсутствии эффекта и продолжающегося неинтенсивного кровотечения (в виде незначительного подтекания - F1b) и отсутствии умеренной, либо выраженной анемии, больным показано введение интрагастрального зонда (для контроля за кровотечением) и проведение консервативной терапии с последующей эзофагогастродуоденоскопией через 2-3 часа.

При выборе метода эндоскопического гемостаза необходимо, с одной стороны, принимать во внимание клиническую эффективность метода, с другой - учитывать техническую доступность и безопасность. Рекомендуется иметь в арсенале эндоскопического гемостаза моно- и биполярную диатермокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, инъекционные методы введения сосудосуживающих препаратов и склерозантов, клеевых композиций, эндоклипирование.

Эндоскопическая остановка кровотечения позволяет выиграть время для полноценной подготовки больного к неотложному хирургическому вмешательству, а в ряде случаев оказывается окончательным методом остановки кровотечения. Прогноз риска рецидива у больных с остановленным кровотечением определяется на основании клинико-эндоскопических критериев, включающих в себя интенсивность кровопотери, характеристики язвенного дефекта, непосредственно кровоточащего сосуда, а также возраста пациента.

При кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, наряду с использованием методов склерозирования и лигирования, эффективным способом остановки продолжающегося кровотечения, особенно в экстренной ситуации, является применение пищеводного трехпросветного зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора с двумя пневмобаллонами.

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение включает в себя инфузионно-трансфузионную терапию, а также консервативное лечение, направленное на остановку кровотечения и контроль кислотопродукции. Инфузионная терапия направлена на восстановление ОЦК, нормализацию коллоидно-осмотического давления, кислородной емкости, а также реологических и коагуляционных свойств крови. Лечение кровопотери объемом 10-15% объема ОЦК (500-700 мл) заключается в инфузии кристаллоидных растворов в объеме 200-300% от величины кровопотери. Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объемом в 300% от величины кровопотери. При кровопотере, достигающей. 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритровзвеси. Критическими уровнями показателей крови при объеме кровопотери 30-40% ОЦК: количество эритроцитов менее 2,5х10|2/л, гемоглобин менее 80 г/л, гематокрит менее 25%.

Противоязвенная антацидная терапия - омепразол (лосек) болюсная инфузия 40 мг в 100 мл физиологического раствора (суточная доза 160 мг). Возможно применение кваматела. Болюсно вводят 20 мг кваматела, растворенного в 10 мл физиологического раствора. Впоследствии осуществляют непрерывное внутривенное введение в течение суток (суточная доза 80 мг).

При кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода, синдроме Меллори-Вейсса применяют синтетические аналоги соматостатина (октреотид). Назначают октреотид в дозе 100 мкг внутривенно болюсно, затем по 50 мкг/ч внутривенно в течение 48 часов. Суточная доза 1200 мкг. В дальнейшем можно перейти на подкожное введение 50-100 мкг каждые 8 часов. Продолжительность зависит от клинической ситуации в целом. Терапия октреотидом способствует спонтанной остановке кровотечения Forrest lb.

В последующем при стабильно остановившемся кровотечении фармакотерапия должна проводиться peros. При этом у больных НР- ассоциированной язвенной болезнью должно быть проведено эрадикационное лечение. Если кровотечение произошло у пациента, принимающего антикоагулянты или антиагреганты, следует оценить необходимость в продолжении их приема. Если пациенту потребуется продолжение антикоагулянтной терапии, коррекцию следует проводить свежезамороженной плазмой и/или небольшими дозами витамина К (внутривенно 0,5-1 мг). При выраженной тромбоцитопении (менее 50000) - вливание тромбоцитарной массы.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение производится больным, у которых невозможно достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов, включая лечебную эндоскопию.

Показания к экстренной операции: профузное продолжающееся кровотечение, геморрагический шок; неэффективность эндоскопического гемостаза, рецидив язвенного кровотечения в клинике.

Показания к срочной операции: неуверенный эндоскопический гемостаз, высокий риск рецидива кровотечения (большие размеры каллезного язвенного дефекта: в желудке -3,5 см и более, в 12-перстной кишке - 2 см и более; наличие тромбированных сосудов в дне язвы при состоявшемся кровотечении (Forrest 2а).

Кровотечения неязвенной природы довольно редко являются показанием к неотложной операции. Однако, при неэффективности консервативного лечения, включая эндоскопические методы гемостаза, показано оперативное вмешательство как последнее средство остановки кровотечения, будь то кровотечение из острой язвы, из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода или из распадающейся опухоли желудка.

Интенсивная терапия при подготовке к экстренному хирургическому вмешательству резко ограничена во времени, носит характер форсированной и проводится прямо на операционном столе, непосредственно переходя в элемент анестезиологического пособия. Ее основная цель состоит в стабилизации и поддержании функций основных систем организма.

Выбор метода операции определяется клинической ситуацией, степенью операционного риска и личным опытом хирурга. При дуоденальных язвах у больных с высокой степенью операционного риска показана операция прошивания кровоточащего сосуда язвы (или ее иссечение) в сочетании с пилоропластикой и стволовой ваготомией. Допустима антрумэктомия в сочетании с селективной ваготомией при этой же локализации язвы у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отрицательной стороной этой операции является ее техническая сложность и опасность развития осложнений, однако она обеспечивает больший радикализм в отношении излечения о язвенной болезни и остановки кровотечения.

При язве тела желудка показана дистальная резекция желудка с удаление источника кровотечения. У больных с крайне высокой степенью операционного риска может быть выполнена гастротомия и прошивание кровоточащего сосуда. Больные с остановившимся кровотечением из язвы и невысоким риском рецидива кровотечения должны быть оперированы в плановом порядке после полного восстановления гомеостаза и детального обследования. Вопрос о выборе метода операции решается так же, как и у больных с хроническими язвами.

Доступ - верхнесрединная лапаротомия. Начинают с поисков видимых или пальпируемых признаков хронической язвы от двенадцатиперстной кишки и до кардии. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру может оказаться необходимой, если язва локализуется в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В тех случаях, когда не удается обнаружить внешних проявлений патологического процесса, необходимо прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или (когда эндоскопия по каким-либо причинам невозможна) вскрытию просвета полых органов для их осмотра. Разрезы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки после ревизии ушивают двухрядными швами.

Послеоперационное ведение

Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода послеоперационные осложнения зависят от тяжести состояния больных, также от характера произведенного оперативного вмешательства: резекция желудка (антрумэктомия) с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта одним из видов желудочно-кишечного анастомоза или органосохраняющие операции (остановка кровотечения с ваготомией и дренированием желудка). После прошивания кровоточащей язвы выполнения ваготомии или с ней, в ближайшем послеоперационном периоде назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы, либо Н2- блокаторы, а также комплекс антихеликобактерной терапии. После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка (препараты группы прокинетиков). После выписки стационара пациенты должны быть непременно направлены в поликлинику под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога (терапевта).

Острый холецистит

К81 Холецистит

К81.0 Острый холецистит

Классификация

Неосложненный (катаральный, флегмонозный, гангренозный).

Осложненный (прободением желчного пузыря, околопузырным инфильтратом, околопузырным абсцессом, местным или разлитым перитонитом, механической желтухой, холангитом, наружным или внутренним желчным свищем, острым панкреатитом).

Примеры формулировки диагноза: острый флегмонозный калькулезный холецистит, местный серозный перитонит; острый катаральный холецистит, осложненный холедохолитиазом и механической желтухой.

Мониторинг

О больных с острым холециститом, имеющим высокий хирургический риск (см. шкалу), деструктивным холециститом, осложненным перипузырным абсцессом, распространенным гнойным перитонитом, холангиолитиазом в сочетании с механической желтухой и холангитом, наружными и внутренними желчными свищами, находящихся на лечении в хирургических отделениях центральных районных и городских больниц Красноярского края, в течение суток после верификации диагноза в обязательном порядке необходимо информировать по телефону специалистов отделения экстренной и плановой помощи Краевой клинической больницы (8-3912-20-15-60, 8-3912-20-15-84), руководителя Красноярского краевого гнойно-септического центра, заведующего отделением гнойной хирургии ККБ (8-3912-20-15-93) для консультаций, принятия совместных решений по дальнейшему ведению и тактике лечения в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Красноярского края N 103-орг "О совершенствовании системы оказания экстренной и плановой консультативной медицинской помощи населению Красноярского края".

Догоспитальный этап

Все больные с клинической картиной острого холецистита подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. В качестве первой помощи применяют спазмолитические средства, холод на живот. Недопустимо использование наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Диагностика

В типичных случаях диагностика не вызывает затруднений. Основана на типичных жалобах (боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, тошноту, рвоту). В случае прогрессирования заболевания возможно появление симптомов системной воспалительной реакции. Для уточнения диагноза в течение первых суток пребывания больного в стационаре необходимо применить лабораторные и инструментальные метода диагностики.

Лабораторная диагностика: развернутый анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение активности диастазы в моче.

Инструментальная диагностика: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. У больных пожилого и старческого возраста необходима ЭКГ и консультация терапевта. В сложных диагностических ситуациях - диагностическая лапароскопия. У пациентов с острым холециститом, осложненным механической желтухой проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Анестезия

Открытая и видеолапароскопическая холецистэктомия выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Операция из минидоступа, а также холецистостомия могут быть выполнены с применением перидуральной или спинномозговой анестезии. Холецистостомию у больных с высоким операционным риском можно выполнить с помощью инфильтрационной анестезии.

Лечение

При остром холецистите должна применяться активно-выжидательная лечебная тактика.

Экстренная операция показана при всех формах деструктивного холецистита, осложненного местным или распространенным перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24-48 часов является флегмонозный холецистит, не осложненный перитонитом. Всем остальным больным назначается терапия, направленная на купирование острого приступа: постельный режим, голод, спазмолитики, инфузионная терапия, антибиотики. Дальнейшая тактика определяется в зависимости от эффективности проводимой терапии, судить о которой можно на основании результатов динамического ультразвукового исследования.

При хирургическом лечении больных острым холециститом выбор сроков и объема операции зависят не только от характера патологического процесса в желчном пузыре, но и от общесоматического состояния больного. Для определения степени операционного риска необходимо использовать специальные шкалы.

Шкала оценки тяжести физического состояния больных острым холециститом

Факторы риска	Баллы
Возраст 60-70 лет	2
Возраст 71-80 лет	3
Возраст 81-90 лет	4
Возраст старше 90 лет	5
Ожирение 1 степени	1
Ожирение 2 степени	2
Ожирение 3-4 степени	3
ИБС с числом приступов стенокардии до 5 в день	4
Острый инфаркт миокарда (до 2 недель)	5
Инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев	4
Инфаркт миокарда в более отдаленные сроки	3
Повторные инфаркты миокарда	4
Артериальная гипертензия (АД систолическое выше 180 мм.рт.ст.)	3
Артериальная гипотензия (АД систолическое ниже 100 мм.рт.ст.)	4
Тахикардия (более 120 в минуту)	3
Брадикардия (менее 60 в минуту)	3
Нарушение ритма (мерцание, экстрасистолия)	3
Нарушение проводимости (АВ-блокада, блокада ножек пучка Гиса)	3
Коронарокардиосклероз	3
НК 1-2 степени	3
НК 3 степени	5
Различные пороки сердца	3
ЦВД выше 14 см.вод. ст.	3
ЦВД ниже 2 см.вод.ст.	л
Искусственный водитель ритма	3
Варикозная болезнь, ПТФС	2
Тахипноэ (более 30 в минуту)	10
Проба Штанге менее 15 сек, проба Сообразе менее 10 сек	9
Рентгенологические признаки пневмосклероза и эмфиземы легких	2
ХНЗЛ	6
Пульмонэктомия в анамнезе	6
Гемоглобин более 160 г/л	4
Гемоглобин менее 80 г/л	5
Гематокрит более 55%	5
Гематокрит менее 25%	3
Общий белок менее 55 г/л	3
Увеличение печени (до 4 см. ниже края реберной дуги)	3
Многократная рвота	6
Жажда	5
Желтуха	6
Температура-тела более 38,5"С	5
Почасовой диурез менее 30 мл/час	3
Сахарный диабет	3
Нарушение сознания	8
ОНМК	4

Оценка тяжести состояния больного

Сумма баллов	Категория тяжести
2-19	1
20-35	2
36-49	3
50-59	4
60 и более	5

Пациенты 1, 2, 3 категорий тяжести относятся к группе с относительно невысоким операционным риском и прогнозируемым неосложненным течением послеоперационного периода. Пациенты 4 и 5 категорий составляют группу больных с крайне высоким операционным риском и возможной максимальной послеоперационной летальностью (до 50%).

Пациенты 1 и 2 категорий не требуют предоперационной подготовки свыше 6-12 часов, выполняется холецистэктомия, которая при наличии показаний может сочетаться с вмешательствами на желчных протоках.

Пациентам 3 категории проводят более длительную предоперационную подготовку (12-24 часа). Коррекция сопутствующей патологии позволяет у этих пациентов также выполнить радикальное вмешательство - холецистэктомию.

Пациентам 4 категории тяжести показано двухэтапное лечение. Первый этап - микрохолецистостомия под ультразвуковым наведением (допустимо под контролем лапароскопии). Наличие деструктивных изменений в стенке пузыря и явлений местного перитонита не является противопоказанием для наложения микрохолецистостомы. Второй этап - отсроченная холецистэктомия (видеолапароскопическая, из минидоступа или открытая), которая выполняется после стихания воспалительных явлений в стенке желчного пузыря и окружающих тканях, коррекции сопутствующей патологии и полноценной предоперационной подготовки.

Больным 5 категории тяжести с декомпенсированной сопутствующей патологией, не позволяющей выполнить радикальное хирургическое вмешательство, показано наложение холецистостомы из небольшого 4-6 см доступа в проекции дна желчного пузыря с литоэкстракцией (интраоперационной или в послеоперационном периоде с использованием эндоскопической техники).

При сочетании острого холецистита и холедохолитиаза, холангита или стеноза терминального отдела холедоха в первую очередь устраняется патология желчных протоков эндоскопическими методами: эндоскопическая папиллотомия, а при необходимости холедохолитоэкстракция. Затем производится операция по поводу острого холецистита. Холедохотомия показана лишь при невозможности применения интралюминальных эндоскопических вмешательств (глубокие парафателярные дивертикулы, очень крупные камни, протяженные стриктуры холедоха и т.д.).

Оперативное вмешательство на холедохе при условии сохраненной проходимости большого дуоденального сосочка, завершается дренированием желчевыводящих путей одним из общепринятых способов. Холедохотомия, выполненная при холедохолитиазе, может завершиться дренированием через культю пузырного протока (после удаления одиночных камней и при условии полной проходимости пузырного протока); дренированием по Керу, Вишневскому (после удаления множественных мелких камней и при сохраненной проходимости большого дуоденального сосочка); наложением билиодигестивного анастомоза (после удаления камней из расширенного холедоха при стенозе его дистальной части).

У больных острым холециститом операции с использованием малоинвазивных технологий (видеолапароскопические, минидоступные) могут применяться только опытными хирургами, владеющими техникой вмешательств на внепеченочных желчевыводящих путях традиционными и малоинвазивными способами, прошедшими соответствующие циклы повышения квалификации.

Холецистэктомию из минидоступа при остром холецистите применяют в тех случаях, когда не сформировался плотный перипузырный инфильтрат, обычно при давности заболевания не более 72 часов. Если в процессе выполнения операции из минидоступа инфильтрат не позволяет верифицировать элементы печеночно-двенадцатиперстной связки целесообразна конверсия.

Видеолапароскопическая холецистэктомия также показана при давности начала заболевания не более 48-72 часов. Противопоказания: осложненный острый холецистит, наличие субкомпенсированная или декомпенсированная патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ожирение 4 степени, поздние сроки беременности. Относительные противопоказания - утолщение стенки желчного пузыря более 8 мм (по данным УЗИ). Если интраоперационно во время выполнения видеолапароскопической холецистэктомии обнаружен плотный перивезикальный инфильтрат необходима конверсия. Конверсия показана также в случаях, когда продолжительность препаровки печеночно-двенадцатиперстной связки и верификации элементов треугольника Кало превышает 45 минут.

Оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчных протоках заканчиваются дренированием подпеченочного пространства трубчатым дренажем диаметром 4-8 мм (желательно двухпросветным). Дренаж, при отсутствии желчеистечения, удаляется на 2-3 сутки. Дренаж из общего желчного протока удаляется на 17-21 сутки после рентгенологического контроля.

Введение тампонов показано только при продолжающемся капиллярном кровотечении из ложа желчного пузыря или с целью отграничения перипузырного абсцесса от свободной брюшной полости. При абсцессе тампоны подтягивают на 5 и удаляют на 9 сутки. Гемостатический тампон извлекают на 5-7 сутки" послеоперационного периода.

Антибиотики используются при осложненных формах острого холецистита

Препараты выбора: амоксицилин#/клавунат, цефалоспорины 2-3 поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон или цефоперазон) + метронидазол, цефоперазон/сульбактам

Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол; цефепим + метронидазол; фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин или пефлоксацин) + метронидазол.

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска и симптомов системной воспалительной реакции - 48-72 ч; при холангите - в зависимости от клинико-лабораторной симптоматики (до регресса признаков воспалительного процесса).

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде продолжают интенсивное лечение. Выполняется динамическое УЗИ с частотой не менее 1 раза в неделю. У пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений необходимо проводить профилактические мероприятия (эластическая компрессия нижних конечностей, раннее восстановление физической активности, низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин)). Больные выписываются под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога. В случае сохранения болей и диспепсии необходимо повторное обследование для выяснения причин постхолецистэктомического синдрома.

Острый панкреатит

85. Острый панкреатит

Классификация

По форме: отечный (интерстициальный) панкреатит; стерильный панкреонекроз (жировой, геморрагический, смешанный); инфицированный панкреонекроз.

Распространенность поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотально-тотальный.

Осложнения местные в доинфекционную фазу: парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации); асептическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреатической, параколической, паранефральной, ретродуоденальной, тазовой); ферментативный перитонит; стерильная псевдокиста; аррозивные кровотечения.

Осложнения местные в септическую фазу: септическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреатической, параколической, паранефральной, ретродуоденальной, тазовой); панкретогенный# абсцесс (забрюшинный или абдоминальный); фибринозно-гнойный перитонит (местный или распространенный); инфицированная псевдокиста; внутренние и наружные свищи (панкреатические и дигестивные); аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечном тракте).

Осложнения системные: панкреатогенный шок; септический шок; полиорганная недостаточность.

Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение.

I фаза - ферментативная, первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяженности, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. При тяжелом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов).

Тяжелый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность - 50-60%. Морфологическим субстратом тяжелого ОП является распространенный панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжелой степени.

Легкий, среднетяжелый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность - 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отек поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз - до 1,0 см). Нетяжелый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжелой степени.

И фаза - реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза - расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

- асептические расплавление и секвестрация - стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;

- септические расплавление и секвестрация - инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреатической клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его осложнения (септическая забрюшинная флегмона, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозивные внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис).

Стратификация степени тяжести. Среди больных острым панкреатитом чрезвычайно важно выделить пациентов со средней и тяжелой степенью заболевания. Для этого необходимо использовать прогностические шкалы Ranson (1974); Glasgow (1984); APACHE - 2 (1984); система бальной оценки В.С.Савельева с соавт. (1998); шкала НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (проф. В.Б.Красногоров с соавт. 1999).

В повседневной практике удобна в использовании, информативна прогностическая шкала Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

Основные признаки тяжести:

Кожные симптомы (мраморность стоп, экхимозы на брюшной стенке)

Частота пульса >120 или <70

Олигоурия

Геморрагический перитонеальный экссудат

Гемолиз или фибринолиз сыворотки крови

Гипотония

Дополнительные признаки тяжести;

Первый по счету приступ ОП

Вторая половина беременности или недавние (до 6 мес.) роды

Тревожный направительный диагноз ("острый живот", "перитонит" и т.д.)

Возбуждение или заторможенность больного

Гиперемия лица

Головокружение, холодный пот

Концентрация гемоглобина >140 г/л

Лейкоцитоз >13,0x109/л

Гипергликемия >7 ммоль/л

Билирубинемия >25 мкмоль/л

Оценка: если у пациента присутствуют 2 основных и 1 дополнительный или 1 основной и 2 дополнительных признака - 95% вероятность, что имеется (при давности начала более 24 часов) или разовьется (при давности начала менее 24 часов) тяжелый деструктивный панкреатит (крупноочаговый или субтотально-тотальный); меньше 2 признаков - среднетяжелый (мелкоочаговый деструктивный панкреатит); нет признаков из обоих списков - легкий ОП или другое заболевание.

Примеры формулировки диагноза: стерильный субтотальный смешанный панкреонекроз, асептическая флегмона параколической клетчатки слева; инфицированный тотальный панкреонекроз, септическая некротическая флегмона паранефральной и параколической клетчатки слева, септический шок, полиорганная недостаточность

Мониторинг

О больных со среднетяжелым, тяжелым панкреатитом (см. шкалу) в ферментативную стадию заболевания, пациентах с гнойными осложнениями панкреатита (инфицированная киста, абсцесс, флегмона), внутренними и наружными свищами, находящихся на лечении в хирургических отделениях центральных районных и городских больниц Красноярского края, в течение суток после верификации диагноза в обязательном порядке необходимо информировать по телефону специалистов отделения экстренной и плановой помощи Краевой клинической больницы (8-3912-20-15-60, 8-3912-20-15-84), руководителя Красноярского краевого гнойно-септического центра, заведующего отделением гнойной хирургии ККБ (8-3912-20-15-93) для консультаций, принятия совместных решений по дальнейшему ведению и тактике лечения в соответствии с Приказом Министра здравоохранения Красноярского края N 103-орг от 10 марта 2009 года "О совершенствовании системы оказания экстренной и плановой консультативной медицинской помощи населению Красноярского края".

Догоспитальный этап

Основная задача догоспитального этапа - это ранняя диагностика и госпитализация в многопрофильный стационар. Основанием для установления диагноза острого панкреатита являются анамнестические данные и клинический осмотр. На догоспитальном этапе запрещается введения анальгетиков. Целесообразно болюсное внутривенное введение синтетических аналогов соматостатина (октреотид). Дозировка октреотида при внутривенном болюсном введении составляет 100 мкг, разведенных в 10 мл физиологического раствора. В тех случаях, когда внутривенное введение препарата по каким-либо причинам затруднено, необходимо ввести октреотид подкожно, в этой ситуации дозу следует увеличить до 300 мкг. Показано внутривенное либо внутримышечное применение миотропных спазмолитиков (но-шпа, одестон, папаверин).

Диагностика

Все диагностические мероприятия должны проводиться одновременно с лечебными, в пределах 48 часов с момента поступления больного в условиях приемного, хирургического отделений или отделения реанимации.

Клиника - жалобы на опоясывающие боли, повторную рвоту, вздутие живота. Характерно острое начало после погрешности в диете, алкоголизации, травмы живота. При клиническом исследовании болезненность и симптом "тестоватой припухлости" в эпигастрии без отчетливых признаков "раздражения брюшины". В лабораторных данных высокая активность амилазы крови (в 2-3- раза выше нормы) и (или) диастазы мочи. Высокие значения гемоглобина крови и (или) гематокрита, гипергликемия выше 11 ммоль/л.

Минимальный диагностический комплекс: осмотр пациента хирургом (необходимо исключить перфорацию полого органа, кишечную непроходимость). Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (амилаза или липаза, билирубин, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, электролиты, С-реактивный белок). Известно, что С-реактивный белок является полезным показателем тяжести спустя 48 часов после появления симптомов. Диагногстически# значимой величиной показателя является повышение концентрации более 150 mg/1.

Инструментальная диагностика

Обзорные рентгенограммы груди и живота следует выполнять во всех случаях как для оценки исходного состояния, так и для исключения прободной язвы полого органа и острой кишечной непроходимости. Известные рентгенологические признаки острого панкреатита неспецифичны и поэтому ненадежны. Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить скопление экссудата в плевральной полости слева. В тяжелых случаях диффузное затемнение альвеолярной и интерстициальной ткани легких (синдром острого легочного повреждения).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости необходимо для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости, желчных камней, расширения холедоха. УЗИ необходимо выполнять всем больным с подозрением на острый панкреатит и повторять так часто, как этого может потребовать клиническая ситуация. Раннее выявление желчных камней особенно важно у больных с тяжелым панкреатитом, поскольку им может потребоваться неотложная эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Многоскановая компьютерная томография (МСКТ) с болюсным контрастным усилением необходима для определения площади некроза поджелудочной железы, диагностики наличия жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинной клетчатке. Показания: уточнение диагноза острого панкреатита при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным данным, при панкреонекрозе для оценки масштаба и характера поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки в течение 3-10 суток от момента госпитализации, при развитии осложнений острого панкреатита, при нарастании тяжести состояния больного в связи с подозрением на развитие осложненных форм, для планирования транскутанных пункций и/или дренирования жидкостных образований, для определения рационального оперативного доступа и планирования объема хирургического вмешательства. Повторные исследования выполняются каждые 10-14 суток.

Для оценки степени тяжести панкреатита по данным МСКТ необходимо применять шкалу Baltazar-Ranson:

А) Нормальная ПЖ

В) Локальное или диффузное увеличение ПЖ, включая очаги размягчения ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока и небольшие жидкостные образования в ткани ПЖ

Г) Изменения ткани ПЖ, аналогичные стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке + масштаб некроза ПЖ менее 30%

Д) Изменения С + единичные, плохо дифференцируемые очаговые скопления жидкости вне ткани ПЖ + масштаб некроза ПЖ 30-50%

Е) Изменения D + два или более очага скопления жидкости вне ПЖ или образование абсцесса + масштаб некроза ПЖ более 50%

Магнитно-резонансная томография необходима для подтверждения наличия жидкостных коллекторов в брюшной полости и забрюшинной клетчатке, а также дифференцировки очаговых изменений в паренхиме ПЖ (некроз, секвестрация, формирующаяся киста). Метод более чувствителен в сравнении с КТ для выявления секвестров в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.

КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от твердых воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают диагностику стерильного и инфицированного характера деструкции. Методом ранней и точной дифференциальной диагностики инфицированного панкреонекроза и его септических осложнений является чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ. Кроме того, для диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза целесообразно использование прокальцитонинового теста.

ЭРХПГ показания: при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным УЗИ; неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 часов.

ФГДС необходима для исключения гастродуоденальных язв и выявление косвенных признаков острого панкреатита.

Точный диагноз острого панкреатита должен быть установлен в течение 48 часов после госпитализации. Диагностика в полном объеме вызывает напряжение диагностических служб, но риск невыявленной альтернативной абдоминальной катастрофы требует исследования в исчерпывающем объеме!

Причина приступа острого панкреатита должна быть установлена, так как этиология заболевания влияет на процесс принятия решения и выбор метода лечения. Частота "идиопатического" панкреатита не должна превышать 25%.

Лечение

Лечение легкого острого панкреатита

Выявляется в 80% случаев. Летальность менее 5%. Больные должны быть госпитализированы в хирургическое отделение. Проводится базисный мониторинг температуры, частоты пульса, давления крови и объема выделенной мочи. Требуется внутривенная инфузия в периферическую вену и, возможно, назогастральный зонд. Схема лечения:

1. Голод в течение 2-3 суток

2. Назогастральный зонд, аспирация

3. Местная гипотермия зоны поджелудочной железы (возможно применение чрезжелудочной гипотермии)

4. Новокаиновые блокады (паранефральная, блокада круглой связки печени)

5. Обезболивание ненаркотическими анальгетиками (кетопрофен, кеторолак, лорноксикам)

6. Секретолитическая терапия в течение 2-3- суток (октреотид по 100 мкг подкожно 3 раза в сутки)

7. Внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (дротаверин, папаверин, одестон, бускопан), спазмоанальгетиков (баралгин и его аналоги) и холинолитиков (атропин, платифиллин)

8. Инфузионная терапия, ориентированная на коррекцию водно-электролитных расстройств из расчета 40 мл на 1 кг массы тела пациента

9. Парентеральное питание, желательно с включением жировых эмульсий

10. Сеансовый форсированный диурез с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг массы тела больного в час на протяжении первых двенадцати часов сеанса

11. Антибиотики не требуются. Нет доказательных данных, что применение их при легком панкреатите улучшает исходы или снижает частоту гнойных осложнений. Антибиотики показаны в случаях, сопровождающихся инфекцией другой локализации (торакальной, урологической, билиарной, в местах пункций или катетеризаций)

Требования к результатам лечения легкого ОП - купирование болевого синдрома; отсутствие изменений показателей крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса; нормализация температуры тела.

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, проводить лечение, соответствующее тяжелому острому панкреатиту.

Лечение среднетяжелого и тяжелого панкреатита

Диагностируется приблизительно у 20% пациентов. На их долю приходится 95% летальных исходов.

Лечение предусматривает все мероприятия интенсивной терапии и мультидисциплинарный подход. Больные должны получать лечение в отделении интенсивной терапии или в реанимационном отделении. Необходима катетеризация периферической вены, доступ в центральную вену для введения жидкости и мониторинга ЦВД, мочевой катетер, назогастральный зонд. Схема лечения:

1. Голод

2. Назогастральный зонд и аспирация

3. Местная гипотермия

4. Обезболивание

Наркотические анальгетики:

- трамадол 50-100 мг в/м, в/в через 4-6 ч.

- промедол 1-2% - 1,0 в/м

Ненаркотические анальгетики:

- баралгин 5,0 х 4 р. в/м или внутривенно

- парацетомол# (перфалган) внутривенно, капельно через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.)

5. Секретолитическая терапия

- препарат выбора - октреотид по 300 мкг 4 раза в сутки подкожно или 1200 мкг в сутки путем непрерывного внутривенного введения

- препараты резерва - лосек 40 мг в/в через 12 ч. (суточная доза - до 160 мг); фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. (суточная доза - до 80 мг); 5- фторурацил (вводится однократно из расчета 10 мг/кг массы тела при внутривенном и 5 мг/кг массы тела при внутриартериальном введении); даларгин (вводится внутривенно или внутримышечно из расчета 5 мг 4 раза в сутки), аминокапроновая кислота 200,0 в/в

7. Деблокада микроциркуляции

- нефрационированный# гепарин, низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин)

8. Гистопротекция:

- контрикал не менее 150-200 ТиЕД в сутки

- антиоксидантная и антигипоксантная терапия (реамберин, мексидол, цитофлавин)

9. Инфузионная терапия из расчета 40-60 мл на килограмм массы тела. Высокообъемная инфузионная терапия включает в себя сбалансированные кристаллоидные растворы (0,9% раствор хлорида натрия, глюкозы с инсулином (в дозе 1 ЕД инсулина на 2-3 г глюкозы), раствора Рингера-Локка, лактасол, солевые растворы: ацесоль, трисоль, дисоль). Волемический эффект закрепляется введением коллоидных плазмозаменителей в общей дозе 20 мл/кг массы тела. Оптимальным является применения препаратов на основе гидроксиэтилированных крахмалов. После достижения гемодилюции и нормализации уровня гематокрита (0,43-0,45) продолжают инфузию в соотношении 2:1 раствором глюкозы 5% с инсулином и сбалансированными кристаллоидными солевыми растворами.

10. Антибактериальная терапия:

Препараты выбора: карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипенем), цефепим + метронидазол, цефоперазон/сульбактам

Альтернативные препараты: фторхинолоны (моксифлоксацин, лево- флоксацин) + метронидазол; цефепим + метронидазол, цефалоспорины 2-3 поколений + метронидазол

Проблемные возбудители:

Pseudomonas.aeruginosa - дорипенем, меропенем, имипинем#/циластатин, цефтазидим, ципрофлоксацин

- MRSA + ванкомицин или линезолид

- Е. coli, Klebsiella spp (ESBL, продуценты бета-лактамаз расширенного спектра) - цефалоспорины не назначать! Стартовая антибиотикотерапия с применением карбапенемов (меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин). Возможно применение защищенных цефалоспоринов (цефоперазон/сульбактам).

Длительность терапии: до полного регресса локальной и системной симптоматики воспалительного процесса. В некоторых случаях (при инфицированном панкреонекрозе и его осложнениях) антибиотикотерапия может продолжаться в течение 3-4 нед.

11. Противогрибковые препараты:

- флуконазол (дифлюкан, микосит, флюкостат), при резистентности, а также системном инвазивном микозе - амфотерицин В, каспофунгин

12. Нутритивная поддержка:

раннее энтеральное питание через назоюнальный# зонд, проведенный эндоскопически за связку Трейтца, при отсутствии пареза кишечника. Энергетическая потребность 25-35 ккал/кг/сут. Режим энтерального питания - стартовый по темпу и объему, с постепенным переходом от глюкозо-солевых растворов к олигомерным питательным смесям (берламин, нутризон, нутрилан и др.) в возрастающих концентрациях 5-10-20%. При невозможности энтерального питания показано адекватное парентеральное питание.

13. Парентеральное питание:

Жировые эмульсии (липофундин, липовеноз)

Аминокислотные смеси (аминоплазмаль, аминостерил)

Глюкоза 20%

14. Детоксикация (ультрагемофильтрация)

Анестезия

Пункционные и дренирующие вмешательства выполняются с использованием инфильтрационной анестезии. Видеолапароскопические и открытые операции выполняются под комбинированным интубационным наркозом/

Хирургическая тактика в фазу токсемии (первая неделя заболевания)

Хирургические вмешательства в эту фазу ограничиваются малоинвазивными манипуляциями: лапароскопией, чрескожной пункцией или дренированием острых жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства под контролем УЗИ, декомпрессией билиарного тракта. "Традиционные" хирургические вмешательства в фазу токсемии при тяжелом панкреатите показаны в исключительных случаях.

Лапароскопия в эту фазу заболевания показана при наличии перитонеального синдрома, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости или необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости или при ухудшении состояния больного и нарастании полиорганной недостаточности на фоне интенсивной терапии, с учетом динамической оценки тяжести больного. Противопоказаниями к проведению лапароскопии в эту фазу являются нестабильная гемодинамика (панкреатогенный шок) и/или перенесенные множественные операции на брюшной полости (выраженный рубцовый процесс на передней брюшной стенки и гигантские вентральные грыжи).

Основными задачами диагностической лапароскопии являются: подтверждение диагноза острого панкреатита, исключение других острых хирургических заболеваний брюшной полости, выявление признаков тяжелого панкреатита. К признакам острого панкреатита относятся: наличие отека корня брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови); наличие единичных стеатонекрозов. К признакам тяжелого панкреатита относятся: геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишневый, коричневый); распространенные очаги стеатонекрозов; обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы. Верификация серозного ("стекловидного") отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

Основными задачами лечебной лапароскопии являются - удаление перитонеального экссудата; лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения); лаваж и дренирование брюшной полости; декомпрессия билиарного тракта посредством наложения чрескожной чреспеченочной лапароскопической микрохолецистостомии (при наличии калькулезного холецистита, признаков билиарной гипертензии, локализации деструктивного процесса в головке поджелудочной железы).

Чрескожная пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ в фазу токсемии показана в случаях, когда имеются очаги острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой сумке, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке; в случаях, когда лапароскопическое дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости невозможно в связи с тяжестью состояния больного (панкреатогенный шок), или больной перенес раннее несколько операций на брюшной полости или имеется гигантская вентральная грыжа.

Ранняя диагностическая аспирация из очага панкреатогенной деструкции показана при подозрении на раннее инфицирование очага панкреатогенной деструкции (по клинико-лабораторным и инструментальным данным) при распространенных формах панкреонекроза. Противопоказаний к пункции нет. Противопоказания к дренированию возникают в связи с техническими ограничениями для его выполнения (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, желудка, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса).

Диагностическими задачами тонкоигольной пункции под контролем УЗИ в фазу токсемии является диагностика раннего инфицирования очагов панкреонекроза с помощью аспирации материала для бактериологического и бактериоскопического исследования. При отрицательном результате необходимы повторные пункции и аспирации каждые 2-3 дня.

Лечебной задачей тонкоигольной пункции и дренирования под контролем УЗИ является эвакуация содержимого жидкостных скоплений, что позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации. При малых объемах не инфицированной жидкости (< 60 мл) и полноценной аспирации, без остаточного содержимого, предпочтительной является чрескожная пункция с последующим У 3-контролем. При объеме > 60 мл, или скопление не удалось эвакуировать полностью, или оно рецидивировало, или при фистулографии установлено сообщение полости с протоковыми структурами поджелудочной железы, показано чрескожное дренирование жидкостного скопления.

Декомпрессия билиарного тракта у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 48 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировании явлений острого холецистита и/или холангита и высоком операционном риске.

При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ, без ЭРХПГ. При невозможности проведения ЭПСТ (технические ограничения - резекция желудка, гастрэктомия, анатомические особенности зоны БДС, сопутствующий острый обтурационный холецистит) показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ или лапароскопии. При невозможности добиться адекватной декомпрессии из вышеописанных доступов показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем УЗИ и рентгеноскопии.

"Традиционные" - открытые хирургические вмешательства в фазе токсемии категорически запрещены. Исключением является:

1. Экстренная лапаротомия по поводу перитонита неясной этиологии или предполагаемой иной острой абдоминальной хирургической патологии, когда панкреонекроз является операционной находкой. Хирургическая тактика в данной ситуации должна быть однотипной. Следует эвакуировать панкреатический выпот, вскрыть и санировать сальниковую сумку, острые забрюшинные жидкостные скопления. Адекватное дренирование имеет принципиальное значение. Сальниковая сумка дренируется по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы двухпросветными силиконовыми дренажами, которые выводятся: правый - через foramen Winslowi, левый - за селезеночным изгибом толстой кишки в поясничную область. При поражении головки поджелудочной железы и/или синдроме билиарной гипертензии обязательна холецистостомия. Проводится двухпросветный назоинтестинальный зонд на 40-60 см за связку Трейтца для дальнейшей декомпрессии кишечника, активной аспирации содержимого, кишечного лаважа и энтерального питания. Брюшная полость дренируется как при разлитом перитоните.

2. Показанием к хирургическому вскрытию несформированных очагов панкреатогенной деструкции в фазе токсемии является неэффективность комплексной консервативной терапии в течение 2-3 дней и нарастание ПОП. Данную формулировку следует рассматривать не как абсолютное показание к операции, а как повод к усилению детоксикационной терапии с более настойчивым применением активных методов детоксикации и малоинвазивных вмешательств. Лишь исчерпывание всех возможностей детоксикационной терапии, малоинвазивных вмешательств, прогрессирующее ухудшение состояния больного служит вынужденным показанием к открытой операции. При этом, следует использовать максимально ограниченные доступы, предпочитая внебрюшинные (мини-люмботомия) используя наборы мини-ассистент в сочетании ретроперитонеоскопией или без нее. При локализации зон деструкции в сальниковой сумке, корне брыжейки толстой или тонкой кишки люмботомический доступ неадекватен, следует предпочесть ограниченную лапаротомию из мини-доступа над очагом деструкции: параректальную, трансректальную, косую в подреберье (возможно использование набора мини-ассистент в сочетании видеоэндохирургией или без нее). Оперативные приемы должны быть ограничены вскрытием жидкостного скопления, не предпринимая настойчивых попыток некрэктомии, которые заведомо неэффективны и опасны кровотечением и повреждением органов брюшной полости. Завершить операцию следует дренированием и тампонированием очагов панкреатогенной деструкции, дренажи и тампоны выводятся через оментобурсостому и/или люмбостому.

3. Раннее инфицирование очагов панкреонекроза (доказанное при пункции) на фоне позднего поступления больного, или распространенного ПН (площадь некроза по данным КТ > 50%), или неадекватного лечения, или слишком ранней и поспешной операции является показанием к хирургическому вмешательству. В данной ситуации гнойно-деструктивные осложнения могут развиться раньше, минуя период асептической деструкции, уже в фазе токсемии ("перекрест фаз"). Хирургическое лечение в этом случае, производится по принципу лечения гнойных деструктивных осложнений острого панкреатита.

4. Редкими показаниями к операции в фазу токсемии у больных острым панкреатитом являются:

Острый гангренозный холецистит; перитонит (вследствие перфорации желчного пузыря); невозможность выполнения билиарной декомпрессии; неэффективность билиарного дренирования; осложнения билиарного дренирования; другие осложнения хирургического профиля (желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Хирургическая тактика в период асептических деструктивных осложнений (вторая неделя заболевания).

Преимущество отдается малоинвазивным (чрескожным) вмешательствам. "Традиционные" - открытые вмешательства должны производиться не ранее 2 недель от начала заболевания и по строгим показаниям. Лапаротомия в более ранние сроки выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Показанием к чрескожной тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ или КТ является наличие острых неинфицированных скоплений жидкости в очагах панкреатогенной деструкции, когда жидкостные образования не имеют капсулы, жидкостной компонент некроза преобладает над тканевым и размеры очагов не превышают 6 см в диаметре или 60 мл в объеме. Систематические пункции могут послужить окончательным методом хирургической помощи или сместить выполнение "открытой" операции на более благоприятные сроки.

Показанием к чрескожному дренированию под контролем УЗИ или КТ являются сформированные острые псевдокисты (сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки). Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии. Показанием к удалению дренажа и окончанию лечения служит облитерация кисты. При обнаружении при фистулографии сообщения с протоковой системой ПЖ, дренаж не удаляется, формируется наружный панкреатический свищ.

Противопоказаниями к чрескожным лечебным методам являются: технические ограничения их безопасного выполнения (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); преобладание в жидкостном скоплении или острой псевдокисте тканевого компонента (секвестров).

"Традиционное" - открытое хирургическое вмешательство в этот период должно проводиться при невозможности выполнения чрескожных вмешательств или лечебное воздействие малоинвазивных манипуляций на течение деструктивного процесса отсутствует и весьма опасен риск инфицирования в очаге поражения. При очаговом процессе следует использовать минилапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию. Возможно использование набора мини-ассистент. При распространенном процессе следует использовать широкую срединную лапаротомию, 2-х подреберный доступ, широкую люмботомию или их сочетание. Хирургическая тактика во время операции должна быть однотипной.

В условиях завершенной секвестрации и полной некрсеквестрэктомии операция должна завершаться закрытым дренированием образовавшейся полости 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, которые выводятся на брюшную стенку вне операционной раны. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение до облитерации полости. Контроль осуществляется при помощи динамической фистулографии. При обнаружении при фистулографии сообщения с протоковой системой ПЖ, дренаж не удаляют, формируют наружный панкреатический свищ.

В условиях незавершенной секвестрации и неполной некрсеквестрэктомии операция должна завершаться "открытым" дренированием 2-х просветными дренажами, выводимыми вне раны через контрапертуры и введением тампонов в образовавшуюся полость через операционную рану. Рана частично ушивается, формируется бурсооментостома или люмбостома для последующих программных санаций. По дренажам проводится проточно-аспирационное промывание полостей, перевязки с дополнительной некрсеквестрэктомией, сменой тампонов до очищения полости с последующим наложением вторичных швов на рану и переходом на закрытое дренирование.

Хирургическая тактика в период гнойных деструктивных осложнений (третья неделя заболевания). При гнойно-деструктивных осложнениях острого панкреатита показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация и ликвидация гнойного очага. Объект оперативного вмешательства - инфицированная острая псевдокиста, панкретогенный# абсцесс, забрюшинная флегмона, инфицированный панкреонекроз. В этот период чаще всего применяются открытые дренирующие и санирующие вмешательства. Открытое вмешательство включает вскрытие, санацию и дренирование гнойного очага. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной. Малоинвазивные вмешательства должны использоваться по ограниченным показаниям.

Открытые хирургические вмешательства, в том числе повторные, являются операциями выбора в случаях значительной распространенности процесса или при ограниченном процессе, когда применение малоинвазивных вмешательств не дает возможности достичь адекватной санации парапанкреатической и забрюшинной клетчатки (наличие в полости гнойника секвестров). Так как, в условиях современного интенсивного лечения, к концу 3-4 недели происходит четкая демаркация зон панкреатогенной деструкции, предпочтение следует отдавать одномоментной секвестрэктомии. Объем операции - некрсеквестрэктомия. Способ завершения операции зависит от адекватности некрсеквестрэктомии. При полном удалении некротических тканей - это "закрытое" дренирование двухпросветными дренажами. При неполном удалении - это "открытое" дренирование двухпросветными дренажами в сочетании с тампонированием полости через операционную рану и формированием доступа для последующих программных ревизий и некрэктомий через оментобурсостому или люмбостому.

При закрытом дренировании динамический контроль за эффективностью дренирования должен проводиться с помощью фистулографии, УЗИ (1 раз в 5-7- дней) и КТ (1 раз в 10-14 дней). При открытом дренировании контроль за эффективностью дренирования зон деструкции может производиться с помощью санационных этапных видеоретроперитонеоскопий или видео- оментобурсоскопий с некрсеквестрэктомией и коррекцией положения дренажей. Неэффективность дренирования или появление новых гнойных очагов служит показанием к повторной операции с дополнительной некрэктомией и дренированием.

Лечение следует считать завершенным в случае отсутствия новых очагов деструкции, уменьшения дренированных полостей до объема дренажного канала, отсутствие затеков контраста при контрольной фистулографии в условиях герметичности дренажного канала и введения контрастного вещества под давлением. При обнаружении на фистулографии сообщения с протоковой системой поджелудочной железы дренаж не удалять, формируется панкреатический свищ.

Чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ показано по поводу ограниченного гнойного жидкостного образования (абсцесс, инфицированная псевдокиста) без секвестров. В случае клинической неэффективности ранее произведенного дренирования и прогрессировании патологического процесса показана "традиционная" хирургическая операция.

При развитии аррозивного кровотечения в очаге гнойной деструкции и наличии в стационаре ангиографического оборудования, показана топическая диагностика источника кровотечения (на высоте кровотечения) и остановка его путем эндоваскулярного вмешательства с использованием прицельной окклюзии кровоточащего артериального сосуда. При хирургической остановке кровотечения следует произвести ревизию зоны кровотечения, удалить секвестры, прошить место кровотечения (временный гемостаз) и выполнить перевязку кровоточащих сосудов на протяжении, вне гнойного очага (окончательный гемостаз). Накладывать швы на стенку крупного сосуда в зоне дефекта в гнойной ране следует только по вынужденным показаниям, когда по каким-либо причинам лигирование сосуда вне гнойной раны невозможно произвести. В отдельных случаях оправдана тугая тампонада сальниковой сумки или резекция некротизированной части поджелудочной железы.

Легкий панкреатит, обусловленный ЖКБ, является показанием для холецистэктомии, с целью профилактики рецидива заболевания. При этом холецистэктомия в случае легкого панкреатита, должна быть произведена как только купированы острые явления (по клинико-лабораторным и инструментальным данным). Идеально, в течение той же самой госпитализации. У пациентов, перенесших тяжелый панкреатит холецистэктомия должна быть отсрочена до достаточного разрешения воспалительной реакции и клинического восстановления (через 3-6 мес.) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является альтернативой холецистэктомии у пациентов с высоким операционным риском, перенесших острый билиарный панкреатит.

Послеоперационное ведение

Операции у пациентов с поздними осложнениями тяжелого панкреатита (псевдокисты и их осложнения, панкреатические свищи и др.) отличаются многокомпонентностью, сложностью предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а также значительными техническими трудностями. Поэтому выполнение таких операций показано в специализированных лечебных учреждениях или центрах, укомплектованных специалистами соответствующего уровня и обладающих необходимой материальной базой. Сроки выполнения таких оперативных вмешательств - не ранее 3-6 месяцев после ликвидации острых явлений. Для выполнения повторных, реконструктивных вмешательств больные должны быть направлены в Красноярский краевой гнойно-септический центр. В тех случаях, когда в повторных вмешательствах нет необходимости, после выписки из стационара пациент направляется под амбулаторное наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства.

Острая кишечная непроходимость (ОКН)

К56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи

К56.1 Инвагинация

К56.2 Заворот кишок

К56.3 Илеус, вызванный желчным камнем

К56.4 Другой вид закрытия просвета кишечника

К56.6 Другая и неутонченная кишечная непроходимость.

Классификация

По механизму:

- динамическая (спастическая, паралитическая)

- механическая: странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование, спайки); обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, безоаром, клубком аскарид, спайками)

- смешанная (инвагинация)

По уровню препятствия: высокая (тонкокишечная); низкая (тостокишечная#)

По течению: частичная, полная

Выделяют 3 фазы.

1. Начальная. Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия местных проявлений - имеет продолжительность от 2 до 14 часов. В этом периоде характерными симптомами являются боль и местные симптомы со стороны живота.

2. Промежуточная. Происходит нарушение микроциркуляции в кишечной стенке, продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает. Характерна задержка стула и газов. Появляются признаки дегидратации организма.

3. Поздняя. Наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, появляются симптомы перитонита.

Примеры формулировки диагноза: острая спаечная обтурационная тонкокишечная непроходимость; острая спаечная странгуляционная тонкокишечная непроходимость некроз подвздошной кишки, разлитой серозно-фибринозный перитонит.

Мониторинг

О пациентах с кишечной непроходимостью, осложненной некрозом кишки, разлитым гнойным перитонитом, о больных оперированных повторно после неэффективности первичной операции или в результате возникших послеоперационных осложнений, находящихся на лечении в хирургических отделениях центральных районных и городских больниц Красноярского края, в течение суток после верификации диагноза в обязательном порядке необходимо информировать по телефону специалистов отделения экстренной и плановой помощи Краевой клинической больницы (8-3912-20-15-60, 8-3912-20-15-84), руководителя Красноярского краевого гнойно-септического центра, заведующего отделением гнойной хирургии ККБ (8-3912-20-15-93) для консультаций, принятия совместных решений по дальнейшему ведению и тактике лечения в соответствии с Приказом Министра здравоохранения Красноярского края N 103-орг от 10 марта 2009 года "О совершенствовании системы оказания экстренной и плановой консультативной медицинской помощи населению Красноярского края".

О пациентах с опухолевой обтурационной непроходимостью необходимо направить извещение в Краевой онкологический диспансер.

Догоспитальный этап

Больные с клинической картиной кишечной непроходимости или подозрением на нее (боли в животе, рвота, задержка стула и газов, в анамнезе операция на брюшной полости) должны быть немедленно госпитализированы. Рекомендуется введение спазмолитических средств, при наличии рвоты введение желудочного зонда и эвакуация содержимого. Применение анальгетиков и наркотиков противопоказано.

Диагностика

Предполагается разделение больных на уровне приемного отделения на две группы. Первая группа - это больные со странгуляционной кишечной непроходимостью, которым требуется неотложное хирургическое вмешательство. Пациенты должны быть транспортированы в операционную для предоперационной подготовки и экстренного хирургического лечения. Вторая группа - это больные с обтурационной кишечной непроходимостью, которые не нуждаются в экстренной операции. Госпитализируются в хирургическое отделение, назначается консервативная терапия, проводится динамическое наблюдение.

Критерии диагностики странгуляционной непроходимости: внезапное начало заболевания на фоне полного благополучия, интенсивные схваткообразные боли в животе ("илеусный крик"), неоднократная рвота, задержка стула и газов, возможен период "мнимого" благополучия, нарастающие признаки эндогенной интоксикации (цианоз кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардия, олигурия, пониженная температура тела малоподвижность, заостренные черты лица, иногда эйфория). При объективном обследовании подтвердить диагноз могут следующие признаки: асимметрия живота, видимые волны перистальтики, вздутие живота, наличие рубцов на передней брюшной стенке.

Лабораторная диагностика: клинический анализ крови с определением гематокрита, общий анализ мочи, группа крови, резус-фактор, биохимический анализ крови (сахар, общий белок, мочевина, креатинин, ACT, АЛТ, электролиты).

Инструментальная диагностика

В обязательном порядке проводится рентгенологическое исследование: рентгеноскопия органов грудной клетки и обзорное полипозиционное исследование брюшной полости в вертикальном, горизонтальном положениях и в боковых позициях. При подозрении на толстокишечную непроходимость в срочном порядке совместно хирургом и рентгенологом решается вопрос о проведении ирригоскопии. В сомнительных случаях для подтверждения или отказа от диагноза тонкокишечной непроходимости, определения частичной или полной непроходимости допустим динамический рентгенологический контроль. Показано рентгеноконтрастное исследование с барием или водорастворимым контрастом (предпочтительно). Задержка контраста свыше 6 часов в желудке и более 12 часов в тонкой кишке свидетельствует о нарушении пассажа по пищеварительному тракту.

Применение УЗИ ограничено в связи с пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости. Метод может оказаться полезным для обнаружения опухоли, воспалительного инфильтрата, инвагината, выявить растянутые, заполненные жидкостью петли кишечника.

У больных пожилого и старческого возраста необходима ЭКГ и консультация терапевта.

Анестезия

Хирургическое вмешательство по поводу острой кишечной непроходимости должно проводиться под комбинированным эндотрахеальным наркозом

Лечение

Лечение острой тонкокишечной непроходимости.

У пациентов с острой странгуляционной тонкокишечной непроходимостью предоперационная подготовка не должна превышать 1,5-2 часа.

В хирургическом отделении пациентам с установленным диагнозом обтурационной тонкокишечной непроходимости (без показаний к экстренному оперативному вмешательству) проводится консервативное лечение под наблюдением хирурга.

Консервативная терапия и предоперационная подготовка включают в себя следующие мероприятия:

1. Декомпрессию и промывание желудка через назогастральный зонд

2. Назогастроеюнальное дренирование

3. Очистительную или гипертоническую клизму

4. Двухстороннюю паранефральную блокаду

5. Инфузионную терапию с целью коррекции водно-электролитных, белковых нарушений, устранения нарушений гемодинамики, микроциркуляции

6. Введение спазмолитических средств (дротаверин, папаверин, бускопан), холинолитиков (платифиллин), возможно применение прокинетиков (церукал)

7. Антиоксидантную и антигипоксантную терапию (реамберин, мексидол, цитофлавин)

8. Патогенетически обоснованную терапию угрожающих состояний при сопутствующих заболеваниях

9. Гипербарическую оксигенацию

Комплекс назначений при консервативном лечении выполняется в полном объеме с учетом возможного оперативного вмешательства. Осуществляется контроль с помощью объективных методов обследования: динамическая рентгенография или рентгеноскопия, УЗИ. Лабораторный мониторинг включает клинический и биохимический анализы крови. Контролируются параметры центральной гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД), температура тела, диурез.

При определении показаний к хирургическому вмешательству на фоне консервативного лечения больных со спаечной КН следует ориентироваться на достоверно значимые признаки: появление перитонеальной симптоматики, некупируемой рвоты, усиление болей, изменение характера болей, увеличение продолжительности "схваток", отсутствие клинического эффекта от лечения (отхождение газов, дефекации); во вторую очередь - на увеличение тахикардии, отрицательную динамику по данным рентгенографии и УЗИ, снижение диуреза, увеличение лейкоцитоза, сдвиг формулы крови, увеличение количества отделяемого по назогастральному зонду.

Оперативным доступом при кишечной непроходимости является широкая срединная лапаротомия.

Последовательность выполнения хирургических манипуляций: взятие экссудата для бактериологического исследования, ревизия органов брюшной полости, определение уровня непроходимости и ее причины, проведение блокады корня брыжейки тонкой кишки введением 0,25% раствора новокаина в количестве 120-150 мл, энтеральная интубация двухпросветным зондом, желудочно-кишечная декомпрессия, устранение причины непроходимости, наложение анастомоза, если была предпринята резекция кишки, санация и дренирование брюшной полости.

При переполнении кишечника его декомпрессия осуществляется закрытым методом с помощью назогастроеюнального зонда. Энтеральную интубацию, декомпрессию предпочительнее# осуществлять до устранения механического препятствия, что предотвращает поступление токсического содержимого из вышележащих отделов тонкой кишки в нижележащие от препятствия, где сохранено всасывание, и слизистая не имеет выраженного патологического повреждения. В настоящее время оставлен и не рекомендуется к применению открытый метод декомпрессии путем энтеротомии из-за опасности загрязнения брюшной полости, развития гнойно-септических осложнений, несостоятельности кишечных швов.

При выполнении интраоперационной декомпрессии необходимо учитывать следующие моменты:

1. Проведение зонда через пилорический отдел желудка и 12-перстной кишки в силу анатомических особенностей или выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости бывает затруднительным. Интубация облегчается, если использовать направитель с изменяющейся жесткостью. В некоторых случаях целесообразно выполнение интубации под контролем гастродуоденоскопа.

2. В процессе продвижения зонда с металлическим направителем последний постоянно должен находиться в гнезде наконечника или плотно прилегать к внутреннему окончанию дистальной части зонда. В противном случае существует угроза Дислокации направителя через отверстие зонда и травматизации органов.

3. Во время аспирации кишечного содержимого и продвижения зонда следует избегать присасывания (пролабирования) стенки кишки в отверстия зонда, что может привести к травматизации слизистой. Для предотвращения этого необходимо регулировать силу разряжения отсоса, разбавлять и разжижать "густое" содержимое тонкой кишки физиологическим раствором при проведении лаважа.

4. В процессе декомпрессии и кишечного лаважа необходимо осуществлять визуальную оценку аспирируемой жидкости (цвет, консистенция, прозрачность) и стараться проводить манипуляцию до максимального очищения кишечника.

Цели операции - устранение причины непроходимости кишечника; оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия, а также десерозированных участков кишки. Радикальный висцеролиз не является задачей экстренного оперативного вмешательства.

Заворот тонкой кишки устраняют разворачиванием. При некрозе кишечной петли или сомнительной ее жизнеспособности производят резекцию.

При обтурации тонкой кишки инородным телом целесообразно сначала произвести закрытую зондовую декомпрессию кишки, затем продвинуть инородное тело несколько дистальнее, произвести энтеротомию на здоровом участке, удалить инородное тело и оставшееся застойное содержимое, после чего ушить рану кишки.

При инвагинации производят дезинвагинацию путем надавливания на головку инвагината. Если причиной инвагинации является новообразование, то производят резекцию кишки. При нежизнеспособной кишке, а также в случае нерасправляющейся инвагинации, производят резекцию инвагината с восстановлением непрерывности кишечника наложением соответствующего анастомоза.

Узлообразование устраняется развязыванием узла после опорожнения вздутых кишечных петель. Узел, обычно, состоит из сигмовидной и тонкой кишок. При невозможности развязать узел, состоящий из отчетливо жизнеспособных петель, допустимо пересечение тонкой кишки в зоне удавки, после чего непрерывность кишки восстанавливается энтероанастомозом. При некрозе или сомнительной жизнеспособности кишечных петель развязывание не производится, приступают к резекции петель кишки, образующих узел. Непрерывность тонкой кишки восстанавливается наложением анастомоза, проксимальный и дистальный концы сигмы выводятся наружу; возможна обструктивная резекция сигмовидной кишки.

При завороте слепой кишки после разворачивания производят цекопексию. При нежизнеспособной кишке необходимо выполнить правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрасверзоанастомоза#.

При завороте поперечно-ободочной кишки после разворачивания производят укорочение ее длинной брыжейки. При нежизнеспособной кишке производят ее резекцию с выведением обоих ее концов в виде двуствольной трансверзостомы. Первичное наложение анастомоза не показано.

Заворот сигмовидной кишки устраняют разворачиванием. При жизнеспособной сигме производят мезосигмопликацию (по Гаген-Торну) и интубацию кишки.

В случае некроза сигмовидной кишки или сомнительной ее жизнеспособности производят резекцию с выведением наружу проксимального и дистального концов или обструктивную резекцию сигмовидной кишки по Гартману, при которой проксимальный конец выводится в виде одноствольной колостомы, а дистальный конец зашивается наглухо, опускается в брюшную полость и перитонизируется.

В послеоперационном периоде необходимо использование энтерального зонда не только для декомпрессии, но и для инфузии солевых и мономерно-солевых энтеральных растворов, пробиотиков (пектин), смесей для энтерального питания.

Важным фактором является определение сроков интубации тонкой кишки. Показания к удалению энтерального зонда: уменьшение вздутия живота, появление активной перистальтики кишечника, отхождение газов, самостоятельная дефекация, уменьшение количества кишечного отделяемого по зонду. Кроме клинических данных при удалении энтерального зонда должны учитываться: рентгенологические признаки разрешения кишечной непроходимости, положительная динамика по данным ультразвукового исследования (уменьшение диаметра петель тонкой кишки; уменьшение количества жидкости в просвете кишки исчезновение складчатости слизистой, появление перистальтики).

Лечение опухолевой обтурационной непроходимости

Кишечная непроходимость, вызванная опухолью толстой кишки, является проблемой неотложной хирургии.

Экстренные операции проводятся на высоте кишечной непроходимости (острая обтурационная непроходимость ободочной кишки) в течение первых часов после поступления, если не удалось разрешить кишечную обструкцию консервативными методами. Предоперационная подготовка не должна превышать 2-4 часов.

Хирургическое лечение опухолевой обтурационной непроходимости ободочной кишки независимо от стадии заболевания и объема направлено на ликвидацию непроходимости и, при возможности, радикальное хирургическое вмешательство с учетом последующего качества жизни пациента.

Хирургическое вмешательство предполагает соблюдение принципов асептики и абластики.

Доступ - широкая срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка, позволяющая провести полную, не травмирующую переполненные петли кишечника ревизию и определить стадию заболевания. Производится интраоперационная декомпрессия и тщательное отмывание (до "чистой воды") тонкой кишки на всем протяжении, что снижает опасность контаминации, позволяет подготовить кишечник к наложению анастомоза и является профилактикой несостоятельности швов.

После отмывания тонкой кишки оставляют двухпросветный силиконовый зонд на расстоянии 30-40 см ниже связки Трейтца для послеоперационной декомпрессии, лаважа, энтерального питания.

При резектабельности опухоли, независимо от стадии заболевания, необходимо выполнить резекцию участка кишки, несущего опухоль. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки традиционно выполняется правосторонняя или расширенная правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. При той же локализации опухоли и тяжелом состоянии пациента, перитоните, асците производят двуствольную илеостомию. При обширном прорастании нерезектабельной опухоли накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз или выполняют проксимальнее опухоли петлевую стому.

При локализации опухоли в левых отделах выполняют операцию типа Гартмана с наложением открытой плоской колостомы. Неоспоримым преимуществом операции типа Гартмана является ее радикализм и возможность решения двух главных задач - удаление опухоли и разрешение непроходимости. Второй этап - восстановление непрерывности кишечной трубки осуществляется через 4-6 месяцев.

Субтотальная колэктомия может выполняться только в специализированных стационарах при соответствующем анестезиологическом обеспечении и квалификации хирурга. Паллиативные вмешательства выполняются исключительно с учетом распространенности онкологического процесса, резектабельности опухоли.

Срочные операции (при отсутствии перитонита) производятся в первые 2-3 суток от поступления после выполнения полного комплекса необходимых диагностических исследований на фоне частичного разрешения кишечной непроходимости консервативным путем. Основной целью срочных операций является удаление опухоли без восстановления непрерывности кишечного тракта в связи с опасностью возникновения недостаточности швов анастомоза. Принципиально при операбельных и неоперабельных опухолях показаны те же типы операций, что и при неотложных вмешательствах.

Послеоперационное ведение

Инфузионная программа должна составляться с учетом выраженности дегидратации и суточных патологических потерь жидкости (в среднем 40 - 70 мл/кг массы тела). Темп проводимой инфузии зависит от основных параметров системной гемодинамики (ЦВД, ЧСС, САД) и величины почасового диуреза. Соотношение кристаллоидных и коллоидных препаратов при проведении инфузионной терапии должно быть не ниже 3:1. В случае выраженной артериальная гипотензия (САД менее 70 мм. рт. ст.) и гипопротеинемия (общий белок крови менее 50 г/л) доля коллоидов увеличивается до 30 - 50%. Необходим ежесуточный мониторинг КЩС и электролитного состава крови, в зависимости от результатов которого осуществляется коррекция качественного состава вводимых растворов.

С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки вводятся субстратные антиоксиданты и антигипоксанты (реамберин, мексидол, цитофлавин).

Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна проводиться в зависимости от выполненного оперативного вмешательства. После рассечения спаек необходима периоперационная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины 2-3 поколений в сочетании в метронидазолом). Резекция кишки без явлений перитонита - защищенные пенициллины. При наличии распространенного перитонита показаны цефалоспорины 4 поколения с метронидазолом, карбапенемы, либо моксифлоксацин. Продолжительность терапии составляет 3-7 суток.

Для профилактики образования острых язв ЖКТ используют ингибиторы протонной помпы (лосек).

Для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции комплексная терапия должна включать нефракционированный гепарин, либо низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин).

Энтеральную терапию целесообразно начинать на операционном столе. Проводится она анестезиологом и заключается в промывании тонкой кишки через назогастроинтестинальный зонд раствором следующего состава: на I литр физиологического 0,9% раствора натрия хлорида 1 пакет регидрона, 1 гр. аскорбиновой кислоты, 800 ЕД витамина Е, 10 гр. глютамина.

Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей. На вторые сутки послеоперационного периода для обеспечения внутрипросветной регенеративной трофики кишки и сохранения кишечного барьера к глюкозо-электролитной смеси добавляют минимальное количество (200 - 300 мл/сутки) энтеральной полисубстратной питательной смеси (Нутризон стандарт, Нутриент стандарт, Клинутрен и др.).

С момента введения глюкозо-электролитной смеси необходим строгий контроль усвоения получаемой смеси, что в клинической практике производится по определению остаточного, неусвоенного объема. В случае если объем сброса более 50%, введение ГЭС прекращается, интестинальный зонд используется для аспирации кишечного содержимого и кишечного лаважа. При наличии на третьи сутки послеоперационного периода минимального сброса (менее 50% введенной за сутки в кишку жидкости) количество вводимой полисубстратной питательной смеси может быть увеличено до 500 - 600 мл/сутки капельно (со скоростью инфузии 50 - 60 мл/час). При удовлетворительных показателях усвоения питательной смеси ее количество постепенно увеличивается (по 300 - 500 мл/сутки) до 1,5 л/сутки (1500 ккал, 40 грамм белка). В случаях плохого усвоения полисубстратных смесей (вздутие живота, диарея) показано введение полуэлементных питательных смесей в указанных выше количествах (Пепти-Сорб, Нутриен-Элементаль, Пепта-Мен и др.).

Извлечение энтерального зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Житнюку, удаляется несколько позже - на 4 - 6 сутки. Зонд, введенный в кишку с каркасной целью при спаечной ОКН, удаляется на 7-8 сутки.

После удаления зонда и перевода больного на щадящую диету в качестве дополнительного источника апиментации# следует продолжить пероральный прием (300 - 500 мл/сутки) полисубстратной питательной смеси, содержащей пищевые волокна (Нутризон-Энергия с пищевыми волокнами, Диазон и др.).

Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится после восстановления функции кишечника.

Адъювантная химиотерапия у больных, перенесших операцию по поводу опухолевой обтурационной кишечной непроходимости, должна проводиться в онкологических учреждениях или специализированных онкологических подразделениях многопрофильных стационаров под контролем онкологов-химиотерапевтов. Необходимость адъювантного цитостатического лечения определяется онкологами на основании протоколов операции, патоморфологического и гистологического заключения. Начинают химиотерапию в течение ближайших 28 дней после операции.

Гнойный перитонит

К65 Перитонит.

К65.0 Острый перитонит

К65.8 Другие виды перитонита

К65.9 Перитонит неуточненный

Классификация

По этиологическому фактору: первичный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулезный); вторичный (осложнение острых воспалительных деструктивных заболеваний или повреждений органов живота, образующих морфологический субстрат - источник перитонита); третичный (персистирующий или вялотекущий)

По степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют: местный перитонит (занимает до 2-х из девяти анатомических областей брюшной полости); распространенный перитонит (занимает две и более анатомические области живота). Диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает от 2-х до 5-ти анатомических областей брюшной полости). Разлитой (занимающий более 5-ти анатомических областей или всю брюшную полость).

По характеру экссудата различают серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, каловый, желчный, геморрагический, химический (ферментативный - при прободной язве, панкреонекрозе;

По фазе процесса: реактивная, токсическая, терминальная

По тяжести общих клинических проявлений: отсутствие сепсиса, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок

По характеру осложнений: внутрибрюшные, раневая инфекция, инфекция верхних и нижних дыхательных путей, ангиогенная инфекция, уроинфекция

По микробиологическому фактору: неспецифический, вызванный микроорганизмами желудочно-кишечного тракта (кишечная, синегнойная палочки, протей, клебсиеллы, энтеробактер); аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк); анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы); анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки); специфический (гонококки, микобактерии туберкулеза)

Примеры формулировки диагноза: гангренозно-перфоративный аппендицит, вторичный распространенный фибринозно-гнойный перитонит, тяжелый абдоминальный сепсис с печеночно-почечной недостаточностью, нагноение послеоперационной раны, правосторонняя нозокомиальная пневмония

Стратификация тяжести

Для определения степени тяжести перитонита целесообразно использовать Мангеймский индекс перитонита

Мангеймский индекс перитонита (MPI)
Фактор риска Возраст 50 лет и более Женский пол Наличие органной недостаточности Наличие злокачественной опухоли Продолжительность перитонита > 24 часов Толстая кишка, как источник перитонита Перитонит диффузный	Оценка тяжести, Баллы 5 5 7 4 4 4 6
Экссудат (только один ответ)
Прозрачный	0
Мутно-гнойный	6
Калово-гнилостный	12

Оценка результатов: 1 степень - сумма баллов менее 20; 2 степень - сумма баллов от 20 до 30; 3 степень - сумма баллов более 30. При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) - летальность составляет 0%, от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) - 29%, более 30 баллов (третья степень тяжести) - 100%. В определении дальнейшей тактики необходимо учитывать физическое состояние (шкалы APACHE-2, SAPS), а также степень органной дисфункции (шкалы SOFA, MODS)

Мониторинг

О всех больных с распространенным гнойным перитонитом, послеоперационным перитонитом, находящихся на лечении в хирургических отделениях центральных районных и городских больниц Красноярского края, в течение суток после верификации диагноза в обязательном порядке необходимо информировать по телефону специалистов отделения экстренной и плановой помощи Краевой клинической больницы (8-3912-20-15-60, 8-3912-20- 15-84), руководителя Красноярского краевого гнойно-септического центра, заведующего отделением гнойной хирургии ККБ (8-3912-20-15-93) для консультаций, совместного принятия решений по дальнейшему ведению и тактике лечения в соответствии с Приказом Министра здравоохранения Красноярского края N 103-орг от 10 марта 2009 года "О совершенствовании системы оказания экстренной и плановой консультативной медицинской помощи населению Красноярского края".

Догоспитальный этап

Больные с признаками перитонита любого генеза должны быть немедленно госпитализированы в хирургический стационар. Введение анальгетиков и наркотиков на догоспитальном этапе противопоказано. В зависимости от тяжести состояния больного в период транспортировки проводят инфузионную терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики.

Диагностика

В приемном отделении больной должен быть обследован в минимально короткий срок (осмотр, термометрия, анализы крови и мочи, элекрокардиограмма#). В экстренном порядке больной должен быть осмотрен ответственным дежурным хирургом, при необходимости назначающим дополнительные методы исследования (рентгенография брюшной полости, УЗИ, лапароскопия).

Анестезия

Любое оперативное вмешательство по поводу гнойного перитонита необходимо выполнять под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Лечение

Основным методом лечения гнойного перитонита является экстренное хирургическое вмешательство. При тяжелом состоянии больного, в течение 1,5-2 часов в реаниматологическом отделении необходимо провести предоперационную подготовку, включающую антибиотикотерапию.

Порядок выполнения хирургических манипуляций при оперативном вмешательстве по поводу распространенного перитонита: срединная лапаротомия, взятие экссудата для бактериологического исследования, эвакуация экссудата, назоинтестинальная интубация, кишечный лаваж, радикальное устранение источника перитонита, тщательная санация брюшной полости, ведение 100-150 мл 0,25% раствора новокаина в корень брыжейки тонкой кишки, дренирование брюшной полости через отдельные контрапертурные разрезы, решение вопроса о способе завершения операции (ушивание брюшной полости, лапаростомия).

После вскрытия брюшной полости по возможности полностью удаляется патологическое содержимое - гной, кровь, желчь, каловые массы и т.д.

Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабженного специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника. Особое внимание обращается на места скопления экссудата - поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

Следующий этап - последовательная ревизия органов брюшной полости с целью выявления источника или источников перитонита. При условии стабильной гемодинамики больного этому этапу может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150- 200 мл 0,25% раствора новокаина. Однако учитывая, что в условиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфицирование ее ткани нежелательны, а также высокую резорбтивную активность брюшины, тот же эффект можно достичь простым введением 300^400 мл 0,5% раствора новокаина в брюшную полость.

Устранение источника (или нескольких источников) перитонита - наиболее ответственный этап вмешательства. Его производят радикальным способом, но соизмеряя объем вмешательства с функциональными возможностями больного. При невозможности радикального удаления источника инфицирования брюшной полости пораженный орган выводится внебрюшинно или отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости. Тампоны при этом стимулируют ограничительный спаечный процесс. Использование тампонов с дренирующей целью неэффективно.

Особое внимание при распространенном перитоните уделяется определению показаний к резекции полых органов живота и адекватному выбору объема резекции. Не вызывает сомнения факт, что наложение швов и анастомозов полых органов в условиях некупированного воспаления брюшины или нарушения мезентериального кровообращения сопровождается повышенным риском их несостоятельности. С этой целью применяют варианты отсроченного внутри- или внебрюшинного анастомозирования. При этом на первой операции выполняют обструктивную резекцию с обязательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки, предпочтительнее использовать двухпросветный зонд, обеспечивающий возможность активной аспирации химуса и, следовательно, гарантированной декомпрессии кишечника.

Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните противопоказано. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая, при необходимости и тощую кишку. В случаях формирования высоких концевых тонкокишечных стом необходимо обеспечение утилизации выделяющегося из верхней стомы кишечного химуса в отводящую петлю тонкой кишки. При гнойном перитоните концевые кишечные стомы желательно формировать с избытком ткани без натяжения кишки.

Наложение кишечного шва и формирование межкишечных анастомозов допустимо на невоспаленных участках кишки при отграниченных формах гнойного перитонита. В таких случаях кишечный шов целесообразно укрепить для профилактики несостоятельности пластиной "ТахоКомба", смоченной предварительно в растворе антибиотика широкого спектра действия. При наложении швов и анастомозов на желудке, 12-перстной и тонкой кишке обязательна зондовая декомпрессия. При наложении швов на ободочной и прямой кишках целесообразно операцию дополнить формированием временной разгрузочной колостомы.

Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при последующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии - регрессия перитонита, восстановление жизнеспособности кишки, а также стабилизация состояния больного. После выполнения анастомоза энтеральный зонд проводят в отводящую петлю. Как правило, выполняют двухрядный анастомоз бок в бок или однорядный внутриузловыми швами. Анастомозирование конец в конец в экстренной абдоминальной хирургии следует использовать только в случаях гарантированного кровоснабжения зоны соустья и отсутствия инфильтрации стенки кишки.

При отказе от одноэтапного лечения выполнение анастомоза может быть отложено до полного устранения перитонита. Концы пересеченной кишки выводят рядом на брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных свищей. Следует заметить, что такая тактика не может быть рекомендована в качестве наиболее рациональной при расположении зоны резекции вблизи связки Трейтца. В этом случае риск несостоятельности анастомоза конкурирует с риском искусственного создания высокого тонкокишечного свища с его опасными функциональными последствиями, особенно для тяжелобольного. Поэтому дилемму решают чаще в пользу анастомоза.

Вопрос о наложении первичного анастомоза после резекции правой половины ободочной кишки в условиях распространенного перитонита решают индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сроков его развития. Резекцию левой половины ободочной кишки при перитоните правильнее завершать наложением одноствольной колостомии с ушиванием периферического отрезка кишки по типу операции Гартмана.

Следующий этап операции - санация брюшной полости. Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения источника инфекции и тщательном удалении экссудата и патологического содержимого из брюшной полости, а при распространении процесса на все ее отделы наилучшим методом интраоперационной санации является многократное промывание брюшной полости осмосбалансированными кристаллоидными солевыми растворами. Используются обычно физиологический раствор или при условии стабильной гемодинамики и отсутствии непереносимости 0,5% раствор новокаина. Последний дополнительно обеспечивает обезболивающий, противовоспалительный эффект, служит средством разрешения пареза кишечника (аналог и альтернатива новокаиновой блокады корня брыжейки). Промывание осуществляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Твердые частицы кишечного содержимого и фибринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцеральной брюшины. Плотно фиксированные к висцеральной брюшине сгустки фибри на удалять не следует. После промывания брюшной полости раствор удаляют с помощью электроотсоса. Для санации брюшной полости обычно используют от 4 до 8 л раствора.

После санации брюшной полости определяются показания к дренированию тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций резко растянутых содержимым петель тонкой кишки, с дряблыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с темными пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для ее дренирования.

Декомпрессия тонкой кишки вполне эффективно может быть осуществлена путем назогастроэнтерального введения зонда. При этом особую важность представляет опорожнение и пролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки (50-70 см от связки Трейтца), где содержимое представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза. Важно убедиться в полноценном дренировании собственно желудка, поскольку проведение зонда нарушает функцию пилорического и кардиального жомов и количество кишечного содержимого, поступающее в желудок, может превысить дренирующие возможности зонда, обусловить регургитацию и заброс содержимого в дыхательные пути.

Объективно удостовериться в правильном положении зонда, т.е. в возможности его при данной ситуации (состояние кишечника, характеристики самого зонда) исполнять свои последующие функции, можно только интраоперационно. Поэтому при перитоните контроль эффективности эвакуации содержимого и лаваж кишечника следует начинать сразу после окончательной установки зонда (равномерное заполнение кишки при введении и свободная эвакуация) и контролировать при каждой санации в случае этапного лечения.

Дренирование тонкой кишки проводится в течение 3-4 суток зонд удаляется после восстановления моторики кишки. В том случае, если операция была сопряжена с рассечением сращений, тонкую кишку дренируют на всем протяжении, а зонд сохраняют в течение 7-8 сут. Только при этом условии он может выполнить каркасную функцию и устранить опасность развития спаечной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Необходимость дренирования брюшной полости является аксиомой хирургии перитонита. Количество и качество дренажей определяются распространенностью и характером перитонита и, что немаловажно, традициями конкретной хирургической клиники. Операцию завершают дренированием брюшной полости одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми по стандартной технике к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Дренажи используют для активной или пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в промежутке между санациями.

Варианты завершения первичной операции при распространенном перитоните определены выбором дальнейшей тактики хирургического лечения в режиме "по требованию" или "по программе".

В первом случае операцию заканчивают послойным ушиванием раны брюшной стенки. При наличии выраженного кишечного пареза или выраженных признаков воспаления висцеральной и париетальной брюшины возможно ушивание только кожи с подкожной клетчаткой. Ущерб от образовавшейся вследствие такой методики вентральной грыжи "компенсируется" предотвращением гибели больного от прогрессирующего перитонита или синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Метод повторных (программированных) ревизий и санаций брюшной полости используется при наиболее тяжелых формах распространенного фибринозно-гнойного перитонита. Показания: разлитой фибринозно-гнойный перитонит, невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита, крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме, состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки, синдром интраабдоминальной гипертензии.

Релапаротомии необходимо проводить через 24-48 часов после первичной и предыдущей операции. Этапные санации включают в себя снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие лапаротомной раны. Кишечные швы при ведении больных перитонитом методом программированных релапаротомии необходимо укреплять пластинами ТахоКомба.

Показанием к завершению ревизий и санаций брюшной полости являются стихание воспалительных изменений со стороны брюшины, отсутствие абсцессов, инфильтратов в брюшной полости, появление кишечной перистальтики, состоятельность швов и анастомозов, серозный характер экссудата.

Послеоперационное ведение

Интенсивная терапия должна быть направлена на поддержание ЦВД на уровне 8-12 мм.рт.ст.; среднего АД - более 65 мм.рт.ст.; диуреза не менее 0,5 мл/кг в час; гематокрита более 30%, сатурации артериальной крови в верхней полой вене не менее 70%.

Антибактериальная терапия. При достоверной верификации инфекционного процесса возникают показания для назначения антибактериальной терапии. В качестве препаратов первого выбора у больных со вторичным непанкреатогенным абдоминальным сепсисом могут служить защищенный амоксициллин (амоксициллин/клавуланат) и комбинация линкозаминов (клиндамицин, линкомицин) с аминогликозидами II-III поколения. Учитывая, что в качестве возбудителей вторичного перитонита в подавляющем большинстве наблюдений выступает внебольничная флора, то этих препаратов оказывается вполне достаточно для достижения благоприятного результата (конечно же, при условии адекватного хирургического пособия).

При развитии клинической картины тяжелого сепсиса необходимо использовать карбапенемы (меропенем, дорипенем, имипинем#/циластатин) или комбинацию фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин) с метронидазолом.

Лечение абдоминального сепсиса на фоне третичного перитонита представляет собой сложную задачу, решаемую в большинстве случаев индивидуально в каждом лечебном учреждении и каждом конкретном наблюдении. Это обусловлено, прежде всего, спектром возбудителей, участвующих в этом процессе. В основном это полирезистентные коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, синегнойная палочка и энтеробактерии. Учитывая такой спектр возбудителей используют комбинации ванкомицина с ме ропенемом, ванкомицина с цефепимом и метронидазолом.

Поддержание адекватного транспорта кислорода (VIP): вентиляция, инфузия, кровоток

Активированный протеин С: 24 мкг/кг в час в течение 4 суток при тяжелом сепсисе (APACHE более 25 баллов)

Нутритивная поддержка (энергетическая ценность питания 25-30 ккал в сут; белок 1,3 г/кг сут; 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л; липиды 15-20% небелковых калорий)

Кортикостероиды (малые дозы 250-300 мг/сут)

Контроль уровня гликемии (менее 8,3 ммоль/л)

Иммунозаместительная терапия (пентаглобин)

Профилактика тромбоза глубоких вен (клексан, фраксипарин) Профилактика стрессовых язв (лосек, фамотидин)

Детоксикация (ультрагемофильтрация)