Приложение N 2. Форма заявления гражданина о предоставлении ему лечения бесплодия с использованием ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приложению N 1

приказа министерства

здравоохранения Красноярского края

от 02.07.2015 N 416-орг

                         Форма заявления гражданина

                  о предоставлении ему лечения бесплодия

                с использованием ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

Министру здравоохранения

Красноярского края

В.Н.Янину

_________________________

(ФИО заявителя)

_________________________

(паспортные данные заявителя)

_________________________

(адрес места жительства заявителя)

_________________________

(контактный телефон)

                                 Заявление

     Прошу   оказать  мне  медицинскую  помощь  по  лечению  бесплодия  с

применением    вспомогательных    репродуктивных    технологий    методом

ЭКО/ЭКО+ИКСИ/перенос    ранее   криоконсервированных  эмбрионов  за  счет

средств  Территориального  фонда  обязательного страхования Красноярского

края.

     Приложение:

     копия  документа,  удостоверяющего  личность  и регистрацию по месту

жительства;

     копия документа, удостоверяющего личность мужа (партнера);

     выписка из медицинской карты амбулаторного больного, два экземпляра;

     копия полиса обязательного медицинского страхования, два экземпляра;

     информированное добровольное согласие на обработку персональных

     данных  для  оказания  медицинской  помощи  по  лечению  бесплодия с

использованием  ВРТ  методом  ЭКО/ЭКО+ИКСИ  информированное  добровольное

согласие  мужа  (партнера)  на обработку персональных данных для оказания

медицинской  помощи  по  лечению  бесплодия  с использованием ВРТ методом

ЭКО/ЭКО+ИКСИ

     Я  информирована  о  показаниях  для оказания гражданину медицинской

помощи  по  лечению  бесплодия с использованием ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ,

прошу    оказать    мне   не  предусмотренные  при  лечении  бесплодия  с

использованием  ВРТ  методом  ЭКО/ЭКО+ИКСИ  услуги,  в  качестве  платной

услуги:

     использование донорских яйцеклеток использование донорской спермы;

     биопсия эмбриона с целью предимплантационной диагностики;

     необходимое подчеркнуть

     другое _____________________________________________________________

                                        вписать

     Обязуюсь    явиться    на    лечение    в  медицинскую  организацию,

осуществляющую    ВРТ,  в  дату,  назначенную  медицинской  организацией,

осуществляющей ВРТ.

Дата заполнения _____________________________

Подпись заявителя ___________________________