Приложение N 3. Форма информированного добровольного согласия гражданина на обработку персональных данных для оказания медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приложению N 1

приказа министерства

здравоохранения Красноярского края

от 02.07.2015 N 416-орг

                                Форма

      информированного добровольного согласия гражданина

 на обработку персональных данных для оказания медицинской помощи

  по лечению бесплодия с использованием ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

                                             В Комиссию по отбору граждан

                                   для лечения бесплодия с использованием

                                                 ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

                              Заявление

             о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                              (учреждение здравоохранения)

     и  Комиссии по отбору граждан для лечения бесплодия с использованием

ВРТ    методом    ЭКО/ЭКО+ИКСИ   на  обработку  и  использование  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью  проведения  ВРТ методом

ЭКО/ЭКО+ИКСИ/перенос ранее криоконсервированных эмбрионов

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

              (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

                                 (почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

            (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование  страховой  медицинской организации, серия и N страхового

полиса обязательного медицинского страхования ___________________________

_________________________________________________________________________

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена)

     (нужное подчеркнуть)

     На  передачу  лично  мне  сведений  о  дате вызова на лечение и иных

данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

     (нужное подчеркнуть)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ___________________________

Принял ______________________________________________

______________________               ________________

(дата приема заявления)            (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- ---------------

                          (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________________

Принял

______________________               ________________

(дата приема заявления)            (подпись специалиста)