Приложение N 8. Форма медицинской карты стационарного больного

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к приложению N 3 приказа

министерства здравоохранения

Красноярского края

от 02.07.2015 N 416-орг

                                  Форма

                медицинской карты стационарного больного

                             С режимом ознакомлен________________________

Министерство здравоохранения РФ _________________________________ наименование учреждения	Паспорт Серия _________N ___________ Кем выдан___________________ Дата выдачи ________________	Кол формы по ОКУД _________ Код учреждения по ОКПО_____
		Медицинская документация форма N 003/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030

                         Медицинская карта N _

                         стационарного больного

     Дата и время поступления ___________________________________________

     Дата и время выписки _______________________________________________

     Отделение палата N _________________________________________________

     Переведен в отделение ______________________________________________

     Проведено койко-дней _______________________________________________

     Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

     Группа крови ________________Резус-принадлежность __________________

     Побочное действие лекарств (непереносимость) _______________________

название препарата, характер побочного действия

     1. Фамилия, имя, отчество. _________________________________________

_____________________

     2. Пол ______________

     3. Возраст __________________________________(полных лет, для детей:

 до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)

     4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт

_________________________________________________________________________

                    адрес родственников и N телефона

     5. Место работы, профессия или должность

_________________________________________________________________________

  для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения,

_________________________________________________________________________

                   школы; для инвалидов - род и группа

_________________________________________________________________________

               инвалидности, ВОВ, да, нет (подчеркнуть)

     6. Кем направлен больной ___________________________________________

                                        название лечебного учреждения

     7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через___

___________________________ часов после начала

заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке

(подчеркнуть).

     8. Диагноз направившего учреждения _________________________________

     9. Диагноз при поступлении__________________________________________

10. Диагноз клинический	Дата установления

     11. Диагноз заключительный клинический

     а) основной: _______________________________________________________

     б) осложнение основного:____________________________________________

     в) сопутствующий:___________________________________________________

     12.  Госпитализирован  в  данном году по поводу данного заболевания:

впервые, повторно (подчеркнуть), всего ________раз.

     13.  Хирургические  операции, методы обезболивания послеоперационные

осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

Оперировал___________________________________________

     14. Другие виды лечения ____________________________________________

                                             (указать)

     для  больных  злокачественными  новообразованиями  -  1. Специальное

лечение; хирургическое (дистанционная

     гамматерапия;   рентгенотерапия,  быстрые  электроны,  контактная  и

дистанционная    гамматерапия,    контактная    гамматерапия  и  глубокая

рентгенотерапия);    комбинированное    (хирургическое   и  гамматерапия,

хирургическое  и  рентгенотерапия,  хирургическое  и сочетанное лучевое);

химиопрепаратами,    гормональным    препаратами.   2.  Паллиативное.  3.

Симптоматическое лечение.

     15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

N ______________с ___________по_____________ N _______с______ по ________

N ______________с ___________по_____________ N _______с______ по ________

     16.  Исход  заболевания:  выписан  - с выздоровлением, с улучшением,

без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ________________

_________________________________________________________________________

                        название лечебного учреждения

     Умер    в   приемном  отделении,  умерла  беременная  до  28  недель

беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

     17.  Трудоспособность  восстановлена  полностью,  снижена,  временно

утрачена,  стойко  утрачена  в  связи  с  данным  заболеванием, с другими

причинами (подчеркнуть)

     18. Для поступивших на экспертизу-заключение _______________________

19. Особые отметки ______________________________________________________

Лечащий врач  ____________________________________________Зав. Отделением

                               Вкладыш

     в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного

 при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий

                N __________карты  N ____________попытки

Ф.И.О. пациентки ________________________________________________________

________________________________ , дата рождения ________________________

Ф.И.О. мужа (партнера) __________________________________________________

________________________________ , дата рождения ________________________

Диагноз:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предполагаемый метод ВРТ:

ИИ

ЭКО

ЭКО+ИКСИ

ПЕСА

ТЕСА

ПГД

КриоЕТ

в естественном цикле		сперма (биоптат)	мужа (партнера)		ооциты	пациентки
с индукцией овуляции			донора			донора

                               Осложнения

СГЯ	нет		да		1 ст.	2 ст.	3 ст.
Другие осложнения:
Лечение	амб.		стац.

Врач _______________/____________________Ф.И.О

Подпись

                          Протокол индукции

           суперовуляции и поддержки лютеиновой фазы цикла

_________________ N к/п ____N попытки _____месяц/год _____________

_________________ Анализ крови на ХГ (тест на беременность) ____с ____до____ час. (натощак)

_________________ УЗИ диагностика беременности _________________

Ф.И.О. пациентки

Дата (число)

День цикла

21

Декапептил-дейли / Диферелин Бусерелин (эндоназальный спрей)

	Дата (число)
	День цикла	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
	Декапептил-дейли / Диферелин Бусерелин (эндоназапьный# спрей) Оргалутран / Цетротид
	Менопур / Пурегон / Элонва Тонал-Ф / Перговерис / Луверис
	Прегнал / Хорагон / Овитрель Время введения ____________ч.
	Кломифен / Кпостилбегит / Фемара 1 таб. утром, 1 таб. вечером после еды
	Мониторинг ультразвуковой
	Пункция фолликулов Прийти к________ ч.	21
	Перенос эмбрионов Прийти к ________ч.
	Прогинова / Эстроферм / таб. Дивигель 0,1% по I г. / Эсторжель по 2,5г.
	Прогесерон % Утрожестан / Крайнон / Дюфастон
	Е2, ФСГ (прийти к 8-00)
	Назначение выполнено (подпись)

                        Мониторинг ответа яичников

           и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции

ФИО				Позиция	______________
				Длина матки см.	______________
Вид
стимуляции
Первичное исследование проведено на______________________________		день цикла____________________			20 ______г.
Матка	Эндометрий	см. Пр. яичник			Лев. яичник
_______________________ Особенности

Дата	День цикла	Эндометрий (м-эхо)	Правый яичник (число и размер фолликулов)	Левый яичник (число и размер фолликулов)	Е2 (пг/мл)	Подпись врача

                  Протокол трансвагинальной пункции фолликулов

______________________________________       N к/п_____________

_______________________________

_______________________________

Ф.И.О. пациентки

Дата		Время		День цикла
Жалобы_____________________________________________________________________________________________ Состояние __________________________________ Кожные покровы и видимые_______________________________ Пульс уд._________________/мин. А/Д / _________________/______________мм рт. ст. t _________________С0.
Пункция фолликулов трансвагинальным доступом
Пунктировано			Особенности операции:
Промыто
Ооцитов
Врач:
Протокол анестезиологического пособия "__" _____________ 20____ г. _____________ч. _______________мин. Анамнез:__________________________________________ Аллергические реакции _____________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Ранее психотропных и наркотических средств не принимала. Противопоказаний к анестезии не выявлено. Риск_____________________ анестезии по МАА Во время анестезии введено: в/м__________________ мл. в/в Диприван (Пропофол) __________________мг. дробно Течение анестезии ________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Проснулась на столе. Переведена в палату под наблюдение медицинского персонала. Сознание ясное, активна, адекватна. Мышечный тонус восстановлен.				АД/мм рт. ст. Пульс уд./мин.
Врач анестезиолог:

                    Культивирование ооцитов и эмбрионов

                                      N к/п______________________________

ЭКО     ЭКО+ИКСИ     PICSI     НА      Д/о     Д/с     ПГД     КРИО

Ф.И.О. пациентки ________________возраст _________N попытки______________

Ооциты пациентки       донора       Ф.И.О. женщины донора _______________

Дата пункции_________время пункции_______Условия культивирования_________

Фолликулов______Пунктировано_____Получено ооцитов_________ Из них MII____

Дата
N	Оценка ооцита	Оплодотворение	Дробление				Эмбриоперенос	GR	Прим.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Инсеминация ФИО мужчины _________________________________________________

Сперма		мужа		донора		партнера Биоптат		мужа		партнера
		не подвергнутая криоконсервации						не подвергнутый криоконсервации
		криоконсервированная						криоконсервированный

Спермограмма: ___________________________________________________________

Время получения эякулята _____Время разжижения эякулята ________

Метод приготовления ___________________

Число дней воздержания __________Утеря части эякулята ______да/ нет

Число сперм/ооцитов __________________

Вязкость умеренная, повышенная сниженная. Время инсеминации _____________

                Протокол переноса эмбрионов в полость матки

Дата	Время переноса		Перенесено эмбрионов	1 2 3 4 более 4
Отменен по причине:

Особенности переноса:  Пулевые щипцы   Смена катетера   Повторный перенос

Врач  ____________Эмбриолог ____________

                       Криоконсервация эмбрионов/ооцитов

Дата криоконсервации
Число замороженных эмбрионов/ооцитов
Стадии и морфологическая оценка эмбрионов/ооцитов (по соломинкам)	1. 4. 7. 2. 5. 8. 3. 6. 9.
Время культивирования до КРИО
Криопротектор/Криосреда
N Дьюара/кана-пенала
Кодировка/цвет

Замечания: ______________________________________________________________

                                     Эмбриолог___________________________

                     Перенос криоконсервированных эмбрионов

Дата размораживания

Число размороженных эмбрионов

Выживаемость

Фрагментация эмбрионов: < 50% > 50% 100%

Дата ЭТ

Число переносимых эмбрионов

Стадии развития эмбрионов на момент переноса

Замечания: ______________________________________________________________

                                     Эмбриолог___________________________

МЭС	Дата начала	Дата окончания	к/д	Подпись врача	Подпись руководителя

                        Диагностика беременности

                                                    N к/п________________

Дата	День после ЭТ	ХГ	УЗИ

                                                  Врач___________________

                                Исход лечения

Беременность маточная (одноплодная, многоплодная)

внематочная

гетеротопическая

Беременность не наступила

нет данных

                                                  Врач___________________

Код формы по ОКУД

____________________

Код учреждения по ОКПО

____________________

Министерство здравоохранения документация РФ СССР______________________________ наименование учреждения

Медицинская Форма N 004/у Утверждена Минздравом 04.10.80 г. N 1030

                            Температурный лист

Карта N__________ Фамилия, имя, о. больного _____________________________

______________________________________________________Палата N___________

Дата
День пребывания в стационаре			1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12		13		14		15
П	АД	Т град.	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул