Приложение N 7. Форма предоставления сведений о диспансерной группе пациентов с бесплодием

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к приложению N 3 приказа

министерства здравоохранения

Красноярского края

от 02.07.2015 N 416-орг

                    Форма предоставления сведений

             о диспансерной группе пациентов с бесплодием

Наименование учреждения здравоохранения _________________________________

период __________________________________________________________________

                          (указывается квартал/год)

Клинический диагноз, код МКБ	Число пациенток
Женское бесплодие трубного происхождения, N 97.1
Женское бесплодие маточного происхождения, N 97.2
Женское бесплодие цервикального происхождения, N 97.3
Женское бесплодие, связанное с мужским фактором, N 97.4
Другие формы женского бесплодия, N 97.8
Женское бесплодие неуточненное, N 97.9
Женское бесплодие в сочетании с мужским, N 97+N46
Итого
Количество пациенток, имеющих продолжительность обследования и лечения менее двух лет
Количество пациенток, имеющих продолжительность обследования и лечения более двух лет

Руководитель учреждения

здравоохранения (ФИО) ______________________(Подпись)

Дата

     *представляется  ежеквартально  до  25  числа  месяца, следующего за

отчетным,  учреждениями  здравоохранения  в  консультативную  поликлинику

краевого    государственного    бюджетного    учреждения  здравоохранения

"Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства"

     **  представляется  ежегодно  до  25  августа  текущего года краевым

государственным    бюджетным  учреждением  здравоохранения  "Красноярский

краевой  клинический  центр  охраны материнства и детства" в министерство

здравоохранения Красноярского края