Приложение N 5. Форма отчета мониторинга течения беременности и исхода родов по результатам оказания гражданину медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приложению N 3 приказа

министерства здравоохранения

Красноярского края

от 02.07.2015 N 416-орг

                         Форма отчета мониторинга

                течения беременности и исхода родов по

                     результатам оказания гражданину

                медицинской помощи по лечению бесплодия

               с использованием ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

N п\п			Наименование медицинской организации, осуществляющей ВРТ		итого
			1	2
1.	Количество рассмотренных пакетов документов		X	X
2.	Количество пациенток, направленных на проведение на ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ
3.	Количество пациенток, направленных на перенос ранее криоконсервированных эмбрионов
4.	Количество отказов Комиссией по отбору пациентов в проведении ВРТ методом ЭКО/ ЭКО+ИКСИ		X	X
5.	Количество отказов пациентов от проведения ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ (самостоятельное решение пациента)		X	X
6.	Количество пациенток, которым проведена программа ВРТ методом ЭКО/ ЭКО+ИКСИ всего в т.ч.
	- методом ЭКО+ИКСИ
7.	Количество эмбриопереносов всего
	- в том числе ранее криоконсервированных
8.	Количество пациентов, находящихся в циклах лечения
9.	Количество пациенток с неудачными попытками ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/переноса ранее
	криоконсервированных эмбрионов (отрицательный результат) Этот пункт дублирует п.7
10.	Количество пациентов с наступившей беременностью после проведения ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ переноса ранее криоконсервированных эмбрионов всего в т. ч.
	- с многоплодной беременностью
	после переноса ранее криоконсервированных эмбрионов
11.	Количество осложнений при проведении ВРТ методом ЭКО/ ЭКО+ИКСИ всего, в т.ч.
	- синдром гиперстимулированных яичников
	- кровотечения
	-воспаление органов репродуктивной системы
	- ранение сосудов
	- ранение соседних органов
	- недостаточная пролиферация эндометрия на фоне стимуляции овуляции
12.	Исходы беременности:
	- самопроизвольный выкидыш (количество)
	- замершая беременность (количество)
	- медицинский аборт (количество)
	- прерывание по медицинским показаниям всего (количество), из них:
	- по медицинским показаниям со стороны матери (количество)
	- в связи с выявленными врожденными пороками (аномалиями) развития (ВПР) плода (количество)
	- преждевременные роды всего (количество) из них
	- в сроки 22-27 недель беременности (количество)
	- в сроки 28-37 недель беременности (количество)
	- срочные роды (количество)
	- кесарево сечение (количество)
13.	Количество детей, родившихся живыми
14.	Количество пациентов, состоящих на учете по беременности
15.	Количество пациентов с пренатально выявленной патологией плода
16.	Количество пациентов с выявленной патологией ребенка в раннем неонатальном периоде
17.	Количество пациентов с пренатально выявленной патологией плода, не подтвержденной в раннем неонатальном периоде
18.	Перинатальные потери всего (количество), в т.ч.:
	количество мертворожденных всего из них
	количество антенатальных потерь
	количество интранатальных потерь
	количество умерших в раннем неонатальном периоде
19.	Количество пациенток, прошедших ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/перенос ранее криоконсервированных эмбрионов по которым нет информации о течение беременности и исходов родов

     *  предоставляется  ежемесячно  до  15  числа  месяца, следующего за

отчетным,    Комиссией    по  отбору  граждан  для  лечения  бесплодия  с

использованием  ВРТ  методом  ЭКО/ЭКО+ИКСИ в министерство здравоохранения

Красноярского края