Приложение N 4. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного гражданина при направлении на оказание медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приложению N 1

приказа министерства

здравоохранения Красноярского края

от 02.07.2015 N 416-орг

(с изменениями от 15 марта 2016 г.)

                    Выписка из медицинской карты 

        амбулаторного больного гражданина при направлении

       на оказание медицинской помощи по лечению бесплодия

            с использованием ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ

Наименование учреждения здравоохранения:

Адрес учреждения:

Телефон:

E-mail:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Серия _______________________N паспорта _________________________________

Адрес (с почтовым индексом) _____________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Полис ОМС _______________________________________________________________

Адрес эл. почты _________________________________________________________

Диагноз: (подробный по МКБ) _____________________________________________

________________________Шифр МКБ

     Жалобы:  (отсутствие  беременности  в  течение  двух  лет регулярной

половой жизни и т.д.)

Индекс масса тела _______________________________________________________

Аллергологический анамнез: ______________________________________________

Гемотрансфузии: _________________________________________________________

Наследственный анамнез: _________________________________________________

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные заболевания: _______________________________________________

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: _______________

Перенесенные женские заболевания при половой жизни: _____________________

Менструальная функция: __________________________________________________

Половая функция : _______________________________________________________

Предохраняет ли себя от беременности: ___________________________________

Репродуктивная функция: А-, Р-, В- ______________________________________

Год	Беременность	Особенности течения

     Гинекологические       заболевания    и    перенесенные    операции:

Гистеросальпингографиия дата (протокол операции):

Год	Операция, показания	Объем операции

     Попытка    ЭКО   и  ПЭ  -  дата  проведения  (с  техникой  ИКС  И  -

интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).

                         Данные обследования

     1.

Инфекция	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА
Сифилис
ВИЧ
Гепатит В
Гепатит С

     Внимание!!!  Обследование  на  сифилис производится в соответствие с

приказом    М3    РФ   от  27.04.2006  -  N 181  26.03.2001  г.  N 87  "О

совершенствовании    серодиагностики    сифилиса"  Пациентки,  которые  в

анамнезе  перенесли  Lues, могут получить положительный результат методом

ИФА.

     При  получении  положительного  результата  методом  ИФА  необходимо

провести   исследование  методом  РПГА  и  направить  на  консультацию  в

кожно-венерологический диспансер по месту жительства для заключения!!!

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     3. Группа крови резус фактор - дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
Базофилы
эозинофилы
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты

     4. Общий анализ мочи - дата анализа

     5. Биохимический анализ крови - дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
ACT
АЛТ

     6. Коагулограмма - дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АЧТВ
Фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III

     Заключение:

     При    выявлении  нарушений  показателей  коагулограммы  -  показана

консультация   гематолога  с  рекомендациями  и  заключением:  проведение

программы    ЭКО    и    ПЭ,   беременность  и  гормональная  терапия  не

противопоказаны.

     7. Гормональное обследование: дата анализа

Гормоны	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
пролактин
тестостерон
Т4
ТТГ
АМГ

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 марта 2016 г. N 126-ОРГ в пункт 8 настоящего Приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

     8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа

Инфекции	Результат
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
ВПЧ 16 и 18 типа
Cytomegalovirus
Herpes simplex virus 1, 2

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 марта 2016 г. N 126-ОРГ пункт 9 настоящего Приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

     9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа

Инфекции	Ig M	IgG, единицы измерения
краснуха
токсоплазмоз

     10. Мазок на флору - дата анализа

	U	С
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

     11. Кольпоскопия дата исследования (результат описать).

     Мазок на онкоцитологию - дата анализа (результат описать).

     12.  УЗИ  органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования

{результат описать)

     13. ЭКГ дата исследования (результат описать).

     14. ФЛГ дата исследования (результат описать)

     15.  Консультация  терапевта:  дата  осмотра (заключение о состоянии

здоровья и отсутствии противопоказаний для вынашивания беременности)

     16.  УЗИ молочных желез - дата исследования (результат описать). При

наличии патологии молочных желез - заключение маммолога.

     17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования (результат описать)

     18.  УЗИ  органов  брюшной  полости  и  почек  -  дата  исследования

(результат описать)

     19.  Консультация  эндокрин