Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
приказа министерства
здравоохранения Красноярского края
от 02.07.2015 N 416-орг
(с изменениями от 15 марта 2016 г.)
Выписка из медицинской карты
амбулаторного больного гражданина при направлении
на оказание медицинской помощи по лечению бесплодия
с использованием ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ
Наименование учреждения здравоохранения:
Адрес учреждения:
Телефон:
E-mail:
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Серия _______________________N паспорта _________________________________
Адрес (с почтовым индексом) _____________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Полис ОМС _______________________________________________________________
Адрес эл. почты _________________________________________________________
Диагноз: (подробный по МКБ) _____________________________________________
________________________Шифр МКБ
Жалобы: (отсутствие беременности в течение двух лет регулярной
половой жизни и т.д.)
Индекс масса тела _______________________________________________________
Аллергологический анамнез: ______________________________________________
Гемотрансфузии: _________________________________________________________
Наследственный анамнез: _________________________________________________
Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.
Перенесенные заболевания: _______________________________________________
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: _______________
Перенесенные женские заболевания при половой жизни: _____________________
Менструальная функция: __________________________________________________
Половая функция : _______________________________________________________
Предохраняет ли себя от беременности: ___________________________________
Репродуктивная функция: А-, Р-, В- ______________________________________
Год |
Беременность |
Особенности течения |
|
|
|
|
|
|
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Гистеросальпингографиия дата (протокол операции):
Год |
Операция, показания |
Объем операции |
|
|
|
|
|
|
Попытка ЭКО и ПЭ - дата проведения (с техникой ИКС И -
интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).
Данные обследования
1.
Инфекция |
дата анализа |
дата анализа |
|
ИФА |
РПГА |
Сифилис |
|
|
ВИЧ |
|
|
Гепатит В |
|
|
Гепатит С |
|
|
Внимание!!! Обследование на сифилис производится в соответствие с
приказом М3 РФ от 27.04.2006 - N 181 26.03.2001 г. N 87 "О
совершенствовании серодиагностики сифилиса" Пациентки, которые в
анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом
ИФА.
При получении положительного результата методом ИФА необходимо
провести исследование методом РПГА и направить на консультацию в
кожно-венерологический диспансер по месту жительства для заключения!!!
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
3. Группа крови резус фактор - дата анализа
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
Гемоглобин |
|
|
Эритроциты |
|
|
Цветной показатель |
|
|
Гематокрит |
|
|
Ретикулоциты |
|
|
Тромбоциты |
|
|
СОЭ |
|
|
Лейкоциты |
|
|
Базофилы |
|
|
эозинофилы |
|
|
миелоциты |
|
|
метамиелоциты |
|
|
палочкоядерные |
|
|
сегментоядерные |
|
|
лимфоциты |
|
|
моноциты |
|
|
4. Общий анализ мочи - дата анализа
5. Биохимический анализ крови - дата анализа
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
глюкоза |
|
|
общий белок |
|
|
общий билирубин |
|
|
креатинин |
|
|
холестерин |
|
|
мочевина |
|
|
ACT |
|
|
АЛТ |
|
|
6. Коагулограмма - дата анализа
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
МНО |
|
|
протромбиновый индекс |
|
|
АЧТВ |
|
|
Фибриноген |
|
|
тромбиновое время |
|
|
Антитромбин III |
|
|
Заключение:
При выявлении нарушений показателей коагулограммы - показана
консультация гематолога с рекомендациями и заключением: проведение
программы ЭКО и ПЭ, беременность и гормональная терапия не
противопоказаны.
7. Гормональное обследование: дата анализа
Гормоны |
показатели |
норма, единицы измерения |
ФСГ |
|
|
ЛГ |
|
|
Е2 |
|
|
пролактин |
|
|
тестостерон |
|
|
Т4 |
|
|
ТТГ |
|
|
АМГ |
|
|
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 марта 2016 г. N 126-ОРГ в пункт 8 настоящего Приложения внесены изменения
8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа
Инфекции |
Результат |
Ureaplasma urealyticum |
|
Chlamydia trachomatis |
|
Mycoplasma genitalium |
|
ВПЧ 16 и 18 типа |
|
Cytomegalovirus |
|
Herpes simplex virus 1, 2 |
|
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 марта 2016 г. N 126-ОРГ пункт 9 настоящего Приложения изложен в новой редакции
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа
Инфекции |
Ig M |
IgG, единицы измерения |
краснуха |
|
|
токсоплазмоз |
|
|
10. Мазок на флору - дата анализа
|
U |
С |
Лейкоциты |
|
|
Пл. эпителий |
|
|
Гонококки нейс. |
|
|
Трихомонады |
|
|
Флора |
|
|
11. Кольпоскопия дата исследования (результат описать).
Мазок на онкоцитологию - дата анализа (результат описать).
12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования
{результат описать)
13. ЭКГ дата исследования (результат описать).
14. ФЛГ дата исследования (результат описать)
15. Консультация терапевта: дата осмотра (заключение о состоянии
здоровья и отсутствии противопоказаний для вынашивания беременности)
16. УЗИ молочных желез - дата исследования (результат описать). При
наличии патологии молочных желез - заключение маммолога.
17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования (результат описать)
18. УЗИ органов брюшной полости и почек - дата исследования
(результат описать)
19. Консультация эндокрин
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.