Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 2 июля 2015 г. N 416-ОРГ Об организации направления граждан на лечение бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Организация оказания гражданам медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ
- Приложение N 4. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного гражданина при направлении на оказание медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ
Приложение N 4. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного гражданина при направлении на оказание медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
приказа министерства
здравоохранения Красноярского края
от 02.07.2015 N 416-орг
(с изменениями от 15 марта 2016 г.)
Выписка из медицинской карты
амбулаторного больного гражданина при направлении
на оказание медицинской помощи по лечению бесплодия
с использованием ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ
Наименование учреждения здравоохранения:
Адрес учреждения:
Телефон:
E-mail:
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Серия _______________________N паспорта _________________________________
Адрес (с почтовым индексом) _____________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Полис ОМС _______________________________________________________________
Адрес эл. почты _________________________________________________________
Диагноз: (подробный по МКБ) _____________________________________________
________________________Шифр МКБ
Жалобы: (отсутствие беременности в течение двух лет регулярной
половой жизни и т.д.)
Индекс масса тела _______________________________________________________
Аллергологический анамнез: ______________________________________________
Гемотрансфузии: _________________________________________________________
Наследственный анамнез: _________________________________________________
Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.
Перенесенные заболевания: _______________________________________________
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: _______________
Перенесенные женские заболевания при половой жизни: _____________________
Менструальная функция: __________________________________________________
Половая функция : _______________________________________________________
Предохраняет ли себя от беременности: ___________________________________
Репродуктивная функция: А-, Р-, В- ______________________________________
|
Год |
Беременность |
Особенности течения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Гистеросальпингографиия дата (протокол операции):
|
Год |
Операция, показания |
Объем операции |
|
|
|
|
|
|
|
|
Попытка ЭКО и ПЭ - дата проведения (с техникой ИКС И -
интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).
Данные обследования
1.
|
Инфекция |
дата анализа |
дата анализа |
|
|
ИФА |
РПГА |
|
Сифилис |
|
|
|
ВИЧ |
|
|
|
Гепатит В |
|
|
|
Гепатит С |
|
|
Внимание!!! Обследование на сифилис производится в соответствие с
приказом М3 РФ от 27.04.2006 - N 181 26.03.2001 г. N 87 "О
совершенствовании серодиагностики сифилиса" Пациентки, которые в
анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом
ИФА.
При получении положительного результата методом ИФА необходимо
провести исследование методом РПГА и направить на консультацию в
кожно-венерологический диспансер по месту жительства для заключения!!!
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
3. Группа крови резус фактор - дата анализа
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
Гемоглобин |
|
|
|
Эритроциты |
|
|
|
Цветной показатель |
|
|
|
Гематокрит |
|
|
|
Ретикулоциты |
|
|
|
Тромбоциты |
|
|
|
СОЭ |
|
|
|
Лейкоциты |
|
|
|
Базофилы |
|
|
|
эозинофилы |
|
|
|
миелоциты |
|
|
|
метамиелоциты |
|
|
|
палочкоядерные |
|
|
|
сегментоядерные |
|
|
|
лимфоциты |
|
|
|
моноциты |
|
|
4. Общий анализ мочи - дата анализа
5. Биохимический анализ крови - дата анализа
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
глюкоза |
|
|
|
общий белок |
|
|
|
общий билирубин |
|
|
|
креатинин |
|
|
|
холестерин |
|
|
|
мочевина |
|
|
|
ACT |
|
|
|
АЛТ |
|
|
6. Коагулограмма - дата анализа
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
МНО |
|
|
|
протромбиновый индекс |
|
|
|
АЧТВ |
|
|
|
Фибриноген |
|
|
|
тромбиновое время |
|
|
|
Антитромбин III |
|
|
Заключение:
При выявлении нарушений показателей коагулограммы - показана
консультация гематолога с рекомендациями и заключением: проведение
программы ЭКО и ПЭ, беременность и гормональная терапия не
противопоказаны.
7. Гормональное обследование: дата анализа
|
Гормоны |
показатели |
норма, единицы измерения |
|
ФСГ |
|
|
|
ЛГ |
|
|
|
Е2 |
|
|
|
пролактин |
|
|
|
тестостерон |
|
|
|
Т4 |
|
|
|
ТТГ |
|
|
|
АМГ |
|
|
Информация об изменениях:
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 марта 2016 г. N 126-ОРГ в пункт 8 настоящего Приложения внесены изменения
8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа
|
Инфекции |
Результат |
|
Ureaplasma urealyticum |
|
|
Chlamydia trachomatis |
|
|
Mycoplasma genitalium |
|
|
ВПЧ 16 и 18 типа |
|
|
Cytomegalovirus |
|
|
Herpes simplex virus 1, 2 |
|
Информация об изменениях:
Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 марта 2016 г. N 126-ОРГ пункт 9 настоящего Приложения изложен в новой редакции
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа
|
Инфекции |
Ig M |
IgG, единицы измерения |
|
краснуха |
|
|
|
токсоплазмоз |
|
|
10. Мазок на флору - дата анализа
|
|
U |
С |
|
Лейкоциты |
|
|
|
Пл. эпителий |
|
|
|
Гонококки нейс. |
|
|
|
Трихомонады |
|
|
|
Флора |
|
|
11. Кольпоскопия дата исследования (результат описать).
Мазок на онкоцитологию - дата анализа (результат описать).
12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования
{результат описать)
13. ЭКГ дата исследования (результат описать).
14. ФЛГ дата исследования (результат описать)
15. Консультация терапевта: дата осмотра (заключение о состоянии
здоровья и отсутствии противопоказаний для вынашивания беременности)
16. УЗИ молочных желез - дата исследования (результат описать). При
наличии патологии молочных желез - заключение маммолога.
17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования (результат описать)
18. УЗИ органов брюшной полости и почек - дата исследования
(результат описать)
19. Консультация эндокринолога - дата (заключение об отсутствии
противопоказания для ЭКО и ПЭ и назначения гормональных препаратов)
20. Консультация генетика - дата (результат консультации)
21. При наличии экстрагенитального заболевания консультация
специалиста по профилю заболевания и заключение об отсутствии
противопоказаний для вынашивания беременности и назначения гормональных
препаратов (с указанием кода МКБ X).
22. Заключение нарколога и психиатра по месту жительства об
отсутствии противопоказаний к проведению ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ.
Муж: Ф.И.О., дата рождения
1.
|
Инфекция |
дата анализа |
дата анализа |
|
|
ИФА |
РПГА |
|
Сифилис |
|
|
|
ВИЧ |
|
|
|
Гепатит В |
|
|
|
Гепатит С |
|
|
2.
|
Спермограмма Дата: анализа | |||||||
|
Параметры |
|
Норма ВОЗ |
Параметры |
|
Норма ВОЗ |
||
|
Воздержание |
|
3-7 дней |
Кол-во сперматозоидов в 1 мл |
|
>15 млн/мл |
||
|
Время разжижения |
|
< 60 мин |
Кол-во сперматозоидов в эякуляте |
|
> 39 млн |
||
|
Объем эякулята |
|
>1,5 мл |
Подвижных из них: |
|
> 40% |
||
|
Вязкость |
|
N |
с прогрессивным движением |
|
> 32% |
||
|
Цвет |
|
серо-молоч. |
прогрессивно-слабоподвижные |
|
|
||
|
PH |
|
7,2-7,8 |
непрогрессивно-подвижные |
|
|
||
|
Агглютинация |
|
нет |
Неподвижные |
|
|
||
|
Лейкоциты |
|
< 1 млн/мл, до 3-5 в поле зрения |
|
|
|
||
|
Спермоцитограмма | |||||||
|
Сперматозоиды в нормальной морфологией |
|
Сперматозоиды с патологической морфологией |
|||||
|
|
|
1. головки |
|
||||
|
сперматиды |
|
2. шейки |
|
||||
|
Особенности: |
|
3. хвоста |
|
||||
|
|
4. смешанного типа |
|
|||||
|
МАР-тест, | |||||||
|
Анализ фрагментации ДНК сперматозоидов | |||||||
Заключеные#:_нормозооспермия и т.д.
3. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа
|
Инфекции |
Результат |
|
Ureaplasma urealyticum |
|
|
Chlamydia trachomatis |
|
|
Mycoplasma genitalium |
|
|
ВПЧ 16 и 18 типа |
|
4. УЗИ предстательной железы и мошонки - дата исследования
(результат описать).
5. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.
|
Инфекции |
IgM |
IgG, единицы измерения |
|
хламидии |
|
|
6. Микроскопическое исследование отделяемого половых органов.
7. Заключение уролога-андролога
Заключение:
Лечащий врач (ФИО/подпись) ____________________
Заведующий отделением (ФИО/подпись) ________________
Заведующий женской консультацией (ФИО/подпись)_______________
или Главный врач (ФИО/подпись) __________________
Заключение ВК N ____________ дата____________
Печать лечебного учреждения
Дата "________" ______________ 20 __ г.
Пациент (ФИО) нуждается в направление на ВРТ методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/
переносе ранее криоконсервированных эмбрионов за счет средств
Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Красноярского края.
Члены ВК
Печать