Приложение N 3. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги администрации района

"Рассмотрение заявлений о предоставлении

земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности, и земельных

участков государственная собственность на

которые не разграничена, в аренду",

утвержденного постановлением

администрации района

от 16.05.2017 N 179-п

                         Заявление-согласие

               субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

дата рождения ______________________, место рождения ____________________

____________________________________, гражданство _______________________

зарегистрирован (а) по адресу: почтовый индекс _________________________,

край _____________________________, район ______________________________,

населенный пункт ___________________________, улица_____________________,

дом N ___________, квартира ______________, паспорт серии ______________,

номер _________________________, выдан "_____" ____________________ года,

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения ___________________________, ИНН______________________,

контактный телефон _________________ в соответствии с Федеральным законом

от   27.06.2006    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",   даю   согласие

администрации Северо-Енисейского района Красноярского края, расположенной

по адресу: ул.Ленина, 48, гп Северо-Енисейский, Красноярский край, 663282,

на обработку моих персональных данных, а именно:

	Ф.И.О		Паспортные данные
	Дата рождения		Адрес
	Место рождения		ИНН
	Контактный телефон		Гражданство
	Иные (указать какие именно)

_________________________________________________________________________

В целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать цели обработки)

     Перечень  действий,  осуществляемых  с  персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение, удаление.

     Администрация    Северо-Енисейского  района  осуществляет  смешанную

обработку    персональных  данных  с  применением  ЭВМ,  с  передачей  по

внутренней  сети, в том числе передачу персональных данных в компетентные

органы для решения вопросов по существу, а именно: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

решения  вопроса  по существу и подлежит хранению согласно нормам приказа

Министерства  культуры  Российской  федерации от 25 августа 2010 г. N 558

"Об  утверждении  "Перечня  типовых  управленческих  архивных документов,

образующихся  в  процессе  деятельности  государственных органов, органов

местного  самоуправления  и  организаций,  с  указанием сроков хранения".

Действие  настоящего  согласия  прекращается  досрочно  в случае принятия

оператором  -  администрацией  района  решения  о  прекращении  обработки

персональных    данных    и/или    уничтожении    документов,  содержащих

персональные  данные.  Согласие может быть отозвано мною в любое время на

основании моего письменного заявления.

     Последствия    отказа  от  предоставления  персональных  данных  мне

разъяснены.

"___"________________ 20__ г.    _____________/_________________________/

                                   (подпись)    (расшифровка подписи)