Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации взамен бесплатного горячего завтрака и горячего обеда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту по

предоставлению государственной услуги

органами местного самоуправления

муниципальных районов и

городских округов Красноярского края по

выплате ежемесячно в течение

учебного года денежной компенсации взамен

бесплатного горячего завтрака и горячего

обеда обучающимся с ограниченными

возможностями здоровья в муниципальных

общеобразовательных организациях и

частных общеобразовательных организациях

по имеющим государственную аккредитацию

основным общеобразовательным программам,

осваивающим основные общеобразовательные

программы на дому

             Руководителю _______________________________________________

                                  (наименование муниципальной или частной

                          _______________________________________________

                                         общеобразовательной организации/

                          _______________________________________________

                                   исполнительно-распорядительного органа

                          _______________________________________________

                                   местного самоуправления муниципального

                          _______________________________________________

                         района или городского округа Красноярского края)

                          _______________________________________________

                                         (инициалы, фамилия руководителя)

                          _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество обучающегося

                          _______________________________________________

                          в случае приобретения им полной дееспособности/

                          _______________________________________________

                         родителя (законного представителя) обучающегося/

                                 ________________________________________

                                           представителя по доверенности)

                                 Заявление

         о предоставлении ежемесячной денежной компенсации взамен

             бесплатного горячего завтрака и горячего обеда

1. Сведения об обучающемся: ____________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество обучающегося)

________________________________________________________________________,

                            (дата рождения)

________________________________________________________________________,

           (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

            серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

2.   Сведения о родителе (законном  представителе) обучающегося:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) обучающегося)

________________________________________________________________________,

                             (дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

                      серия и номер документа,

________________________________________________________________________,

                          дата выдачи, кем выдан)

3. Сведения о представителе родителя (законного  представителя)

обучающегося (по доверенности): ________________________________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество представителя

________________________________________________________________________,

          родителя (законного представителя) обучающегося)

________________________________________________________________________,

                            (дата рождения)

________________________________________________________________________,

           (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

             серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

________________________________________________________________________,

     родителя (законного представителя) обучающегося, номер документа,

                       дата выдачи, кем выдан)

     4.    Прошу    назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию  взамен

бесплатного горячего  завтрака  и  горячего обеда _______________________

________________________________________________________________________,

                             (с какого периода)

     5.  Денежную  компенсацию  взамен  бесплатного  горячего  завтрака и

горячего обеда прошу выплачивать через: _________________________________

________________________________________________________________________,

              (наименование организации, осуществляющей

________________________________________________________________________,

выплату денежной компенсации: отделения почтовой связи или российской

                           кредитной организации)

________________________________________________________________________,

                           (реквизиты счета)

     6.    Уведомление  о  принятом  решении  о  выплате либо об отказе в

выплате  денежной  компенсации  взамен  бесплатного  горячего  завтрака и

горячего обеда прошу направить по адресу: _______________________________

________________________________________________________________________,

                            (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: _____________________________________

                                           (адрес электронной почты)

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

(дата)           (подпись обучающегося в случае приобретения им полной

                  дееспособности/ родителя (законного представителя)

                       обучающегося/представителя по доверенности)

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество обучающегося в случае приобретения им полной

 дееспособности/родителя законного представителя) обучающегося/

представителя по доверенности) руководствуясь статьей 9 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю свое

согласие на обработку ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес краевой государственной общеобразовательной

                            организации/

_________________________________________________________________________

      исполнительно-распорядительного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

      муниципального района или городского округа Красноярского края)

     следующих    персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество    (при

наличии),  дата и место рождения, гражданство, адрес места жительства или

места  пребывания, данные  о паспорте  или ином документе, удостоверяющем

личность  (серия,  номер,  кем  и  когда выдан), адрес электронной почты,

номер  телефона,  то  есть  на  совершение любых действий (операций) или

совокупности   действий (операций), совершаемых с использованием  средств

 автоматизации  или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты   подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего    а  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

_________________________________________________________________________

(дата)              (подпись обучающегося в случае приобретения им полной

                      дееспособности/родителя (законного представителя)

                         обучающегося/представителя по доверенности)