Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

     Оператор  персональных  данных: Отдел экономических, имущественных и

земельных отношений администрации Бирилюсского района

     Адрес  оператора:  662120,  Красноярский  край,  Бирилюсский  район,

с.Новобирилюссы, ул.Советская, д.130

     Цели  обработки  персональных  данных: Обработка персональных данных

осуществляется в целях предоставления муниципальных услуг

                                      Согласие

Заявитель _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________ Место рождения _______________________________

Основной документ, удостоверяющий личность: ____________________________________

серия: __________ номер: ________________ дата выдачи: _____________________________

кем выдан: ____________________________________________________________________

Проживающий:

Адрес по регистрации: __________________________________________________________

Фактический адрес

Проживания ___________________________________________________________________

     В   соответствии  с  Федеральным  законом  Российской  Федерации  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю согласие на обработку

моих    персональных    данных,    а    также  персональных  данных  моих

несовершеннолетних детей, недееспособных опекаемых граждан:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (в  том  числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и месяца

рождения,  семейного, социального, имущественного положения, образования,

профессии,  доходов и другой информации, передаваемой мною в распоряжение

отдела  экономических,  имущественных и земельных отношений администрации

Бирилюсского    района),    включая   сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение,   использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

_________________ ______________________ ____________________

 дата заполнения    подпись заявителя     расшифровка подписи