Приложение N 5. Заявление каждого кандидата из общетерриториального списка кандидатов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Перечню и формам документов, представляемых

избирательными объединениями в Избирательную

комиссию города Красноярска при проведении выборов

депутатов Красноярского городского Совета депутатов

                                      В Избирательную комиссию

                                      города Красноярска от кандидата

                                      в депутаты Красноярского городского

                                      Совета депутатов

                                      _______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление(23)

     Даю согласие избирательному объединению ____________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательного объединения

     баллотироваться   кандидатом  в  депутаты  Красноярского  городского

Совета депутатов по единому общетерриториальному  избирательному  округу.

     В    случае   избрания  депутатом  Красноярского  городского  Совета

депутатов  обязуюсь  в  пятидневный  срок  с  момента  извещения  меня об

избрании  депутатом Красноярского городского Совета депутатов представить

в    Избирательную  комиссию  города  Красноярска  копию  приказа  (иного

документа)  об  освобождении  от  обязанностей, несовместимых со статусом

депутата    Красноярского    городского   Совета  депутатов,  либо  копию

документа,    удостоверяющего,  что  мною  в  установленный  срок  подано

заявление об освобождении от указанных обязанностей.

     Подтверждаю,    что  я  не  давал  согласия  другому  избирательному

объединению    баллотироваться   в  составе  общетерриториального  списка

кандидатов,    на    выдвижение    меня    кандидатом  по  одномандатному

избирательному    округу   и  не  выдвигал  свою  кандидатуру  в  порядке

самовыдвижения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата   рождения  -  ______  ______  _____  года,  место  рождения  -

                         (число) (месяц)________________________________,

     адрес места жительства - __________________________________________,

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

_________________________________________________________________________

                  иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

     вид документа (24) _________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Российской Федерации)

выдан___________________________________________________________________,

         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН ___________________________________,  гражданство___________________,

    (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))

профессиональное образование - __________________________________________

       (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

_________________________________________________________________________

   организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

_________________________________________________________________________

   окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

________________________________________________________________________,

                  (в случае отсутствия - род занятий)(25)

_________________________________________________________________________

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

     наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                     которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

  (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

   имеется судимость;если судимость снята или погашена, также сведения о

                   дате снятия или погашения судимости)(26)

_________________________________________________________________________

   (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному

общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год

     до дня голосования в установленном законом порядке , статус в данной

        политической партии, данном общественном объединении)(27)

_________________________________________________________________________

                                 (подпись)

_________________________________________________________________________

                                  (дата)