Приложение N 3. Заявление на согласие каждого уполномоченного представителя избирательного объединения о согласии осуществлять указанную деятельность

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Перечню и формам документов, представляемых

избирательными объединениями в Избирательную

комиссию города Красноярска при проведении выборов

депутатов Красноярского городского Совета депутатов

                                              В Избирательную комиссию

                                              города Красноярска

                                              от_________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

     Даю согласие быть __________________________________________________

          (указывается вид полномочий уполномоченного представителя) (22)

избирательного объединения ______________________________________________

                                (наименование избирательного объединения)

при   проведении   выборов   депутатов   Красноярского  городского Совета

депутатов.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ _____ _______ года, вид документа___________________

              (число) (месяц)

____________________(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

серия, номер паспорта или документа, заменяющего    паспорт, дата выдачи,

наименование органа, выдавшего паспорт или документ,  заменяющий паспорт)

основное место работы или службы ________________________________________

              (наименование места работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

                        при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

             (наименование субъекта Российская Федерация, района, города,

________________________________________________________________________,

              иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)

номер телефона __________________________________________________________

_______________________________  ___________________________________

         (подпись)                           (инициалы, фамилия)

Дата