Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе на оказание поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа город Кумертау

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                    Председателю Комиссии

                                             по предоставлению финансовой

                                               поддержки субъектам малого

                                           и среднего предпринимательства

                                               и организациям, образующим

                                        инфраструктуру в городском округе

                                                           город Кумертау

                                                  Республики Башкортостан

                                Заявление

 на участие в конкурсе на оказание поддержки субъектам малого и среднего

          предпринимательства городского округа город Кумертау

     Прошу предоставить финансовую поддержку на сумму

_________________________________________________________________________

рублей в рамках ОКВЭД ___________________________________________________

в виде: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Справочно: указать один из видов поддержки) например:

     Субсидирование  субъектов  малого  предпринимательства  на начальной

стадии становления бизнеса;

     Субсидирование  части затрат, связанных с уплатой субъектом малого и

среднего  предпринимательства  лизинговых  платежей, за исключением части

лизинговых платежей на покрытие дохода лизинговой компании;

     Субсидирование        уплаты    субъектом    малого    и    среднего

предпринимательства  первого  взноса  (аванса)  по  договору  (договорам)

лизинга;

     Субсидирование        затрат    субъектов    малого    и    среднего

предпринимательства  на  уплату  процентов  по  кредитам,  привлеченным в

российских кредитных организациях;

     Субсидирование    части    затрат    субъектов   малого  и  среднего

предпринимательства,  связанных  с  приобретением  оборудования  в  целях

создания  и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ,

услуг);

     Субсидирование        части       затрат    субъектов    социального

предпринимательства

Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства, организации,

          образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого

                      и среднего предпринимательства

   Наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

     (полное наименование с указанием организационно-правовой формы)

ОГРН/ИНН
Дата регистрации
Применяемый режим налогообложения
Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии
Юридический адрес
Почтовый адрес (место нахождения)
Контактный телефон
Факс
E-mail
Учредитель(-и) (ФИО либо наименование юридического лица с указанием доли в уставном капитале)
Руководитель организации (ФИО, телефон)
Главный бухгалтер (ФИО, телефон)
Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД)

                 Таблица N 1. Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей)
		20___	20___
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Балансовая стоимость активов (без НДС) (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов	тыс. руб.
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников	тыс. руб.
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
Количество действующих рабочих мест	человек
Количество вновь создаваемых рабочих мест в 2016 году	человек
Уровень среднемесячной заработной платы работников СМСП	тыс. руб.
Вложение собственных средств	тыс. руб.
Субъекты малого предпринимательства, учредителями которых являются ранее зарегистрированные в государственных казенных учреждениях центрах занятости населения городского округа город Кумертау Республики Башкортостан безработные граждане; работники, находящиеся под угрозой массового увольнения (установление неполного рабочего времени, временная приостановка работ, предоставление отпуска без сохранения заработной платы, мероприятия по высвобождению работников); работники градообразующего предприятия, уволенные в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации
Субъекты малого и среднего предпринимательства, относящиеся к субъектам социального предпринимательства. Количество работников, отнесенных к социально незащищенным группам граждан	человек

     Сведения  об  участии в муниципальных, республиканских и федеральных

программах,  в  реализации  государственного  и  муниципального  заказов,

ранее  полученных  бюджетных  средствах  (перечислить  наименования, год,

сумму).  Настоящим  подтверждаем,  что  (наименование субъекта малого или

среднего предпринимательства, организации инфраструктуры):

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  просроченных  платежей  в  бюджеты  и  государственные

внебюджетные фонды.

     Ознакомлен  с  условиями  получения финансовой поддержки и включения

информации  о субъекте малого или среднего предпринимательства в протокол

заседания    комиссии    и    Реестр    субъектов    малого   и  среднего

предпринимательства  -  получателей  поддержки,  подлежащих  размещению в

сети Интернет на официальном сайте Администрации (www.admkumertau.ru).

     Ознакомлен  с  условием  получения  информации  о принятом решении в

сети Интернет на официальном сайте Администрации (www.admkumertau.ru).

     К    заявлению  прилагаются  документы,  установленные  требованиями

Муниципальной  программы  поддержки малого и среднего предпринимательства

в  городском  округе  город Кумертау Республики Башкортостан на 2016-2018

гг.

     Настоящим __________________________________________________________

                              (наименование субъекта малого

                           или среднего предпринимательства)

гарантирует достоверность представленных сведений и документов.

"___" ___________ 20__  года ______________________/_____________________

                             (подпись руководителя) (расшифровка подписи)

М.П.