Приложение N 2. Заявление о согласовании проведения работ в технической или охранной зоне

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения работ
в технических и охранных зонах"

Зарегистрировано:

N _____ от __________

                                                      Главе Администрации

                                            городского округа город Сибай

                                                  Республики Башкортостан

                                Заявление

от ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, наименование организации, предприятия)

Почтовый адрес __________________________________________________________

эл. почта _______________________________________________________________

Телефон ______________________________________

паспорт серия N _________________________________________________________

выдан __________________________________________ дата ___________________

ИНН _______________________________________________

прошу  принять  решение  о  согласовании  проведения  работ в технической

                                                     (нужное подчеркнуть)

(охранной) зоне

объекта: ________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

виды работ: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагается:

     а)    копии    документов,    удостоверяющих  личность  заявителя  и

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя,    в    случае,    если   заявление  подается

представителем заявителя;

     б)  проектная  документация с обозначением схемы расположения, вида,

сроков проводимых работ.

     в)    копия  разрешительной  документации  на  проведение  работ  от

организации,  отвечающей  за эксплуатацию объекта или владеющей объектом,

в отношении которого установлены технические или охранные зоны.

_______________    _____________________

   (подпись)       (расшифровка подписи)