Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании проектов границ
земельных участков"

                                                      Главе Администрации

                                        городского округа города Сибай РБ

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

зарегистрированный(ая), проживающий (ая) по адресу: _____________________

_________________________________________________________________________

           (адрес регистрации указывается с почтовым индексом)

паспорт серия _________ N __________, выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

         (дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О персональных данных",  даю согласие Администрации городского

округа  города  Сибай  Республики  Башкортостан  (далее - Администрация),

расположенной  по адресу: Республика  Башкортостан, г. Сибай, ул. Ленина,

д. 9/1,  а  именно  работникам  Администрации,  отвечающим  за  обработку

персональных  данных,  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку моих персональных данных (фамилия, имя,

отчество,  год,  месяц,  дата и место рождения, адрес, другой информации,

связанной  с  оказанием  муниципальной услуги, т. е. совершение действий,

предусмотренных  пунктом 3  части первой статьи 3 вышеуказанного закона).

     Настоящее  согласие  действует  со  дня его подписания до дня отзыва

согласия в письменной форме.

     _________________________         ____________________________

             (подпись)                     (расшифровка подписи)

     _________________________

               (дата)