Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении места для захоронения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

         Форма заявления о предоставлении места для захоронения

     В Администрацию ГО город Кумертау РБ

     от _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя обязанность

                         осуществить погребение умершего,

_________________________________________________________________________

         наименование специализированной службы или организации,

_________________________________________________________________________

                             адрес, телефон)

                                Заявление

     Прошу    предоставить    место   для  одиночного,  родового  (нужное

подчеркнуть) захоронения умершего (ей) __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения "__" ________ ___ г. Дата смерти "__" _________ ___ г.

     Свидетельство    о   смерти,  справка  о  смерти  от  врача  (нужное

подчеркнуть)

     N ______________ дата выдачи "___" __________ 20__ г.

     на кладбище ________________________________________________________

                                    (местонахождение)

     Прилагаю копии документов:

     1.  Копия  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

заявителя;

     2.  Копия  свидетельства  (справка от врача) о смерти (с приложением

подлинника для сверки);

     3.  Если  личность  не установлена: копия документа, подтверждающего

согласие    органов   внутренних  дел  на  погребение  умершего  (ей)  (с

приложением подлинника для сверки);

     4.  Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) -

при захоронении урны с прахом.

     Обязуюсь  обеспечить  содержание предоставленного места захоронения,

установку   ограды  и  надмогильных  сооружений  производить  и  пределах

предоставленного места захоронения.

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _______ 20__ г. /_________________/________________________/

                       подпись заявителя (фамилия, имя, отчество)

     Заявление зарегистрировано в "Книге регистрации заявлений" под N ___

"___" _______ 20__ г. /_________________/________________________/

                       подпись заявителя (фамилия, имя, отчество)