Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

                                                      Главе Администрации

                                                    муниципального района

                                                       Дюртюлинский район

                                                  Республики Башкортостан

                                                          Хайруллину Р.М.

                                Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                        помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                        в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются:

     фамилия,    имя,   отчество,  реквизиты  документа,  удостоверяющего

личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан), место жительства, номер

телефона;  для  представителя физического лица указываются: фамилия, имя,

отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая прилагается к

заявлению.

     Для юридических лиц указываются:

     наименование,    организационно-правовая    форма,    адрес    места

нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                       (указывается полный адрес: субъект

                                      Российской Федерации, муниципальное

                                             образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                              и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

________________________________________________________________________,

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ:

     с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ:

     с _____ по ____ часов в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "____" ______________ _____ г.

N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись<*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1
2
3
4
5
6
7
8

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                           на переустраиваемое и (или)

__________________________________________________________ на ___ листах;

 перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

            или нотариально заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: ________________________________________________.

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление<*>:

"__" ________ 200_ г ___________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г ___________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г ___________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г ___________________ _______________________________

      (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "__" ________________ 200_ г.

     Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка

в получении документов   "__" _______________ 20__ г. N _________________

Расписку получил         "__" _______________ 20__ г. ___________________

                                                      (подпись заявителя)

___________________________________

            (должность,

___________________________________       _______________________________

      Ф.И.О. должностного лиц             (подпись) принявшего заявление)