Приложение N 2. Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих городского округа город Нефтекамск Республики Башкортостан и иных субъектов персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к решению Совета

городского округа

город Нефтекамск

Республики Башкортостан

от 21 декабря 2016 г. N 4-04/02

                         Типовая форма согласия

         на обработку персональных данных муниципальных служащих

       городского округа город Нефтекамск Республики Башкортостан

                  и иных субъектов персональных данных

г. Нефтекамск                              ___ _________________ 20___ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия __________ N __________, выдан ___________________________,

                                                       (дата)

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

________________________________________________________________________,

свободно,  своей  волей и в своем  интересе даю  согласие  уполномоченным

должностным лицам _______________________________________________________

                       (наименование органа местного самоуправления)

________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: _________________________________________,

на  обработку  (любое   действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых с использованием  средств автоматизации  или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     2)  прежние  фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения

(в случае изменения);

     3)  владение  иностранными  языками  и  языками  народов  Российской

Федерации;

     4)  образование  (когда и какие образовательные учреждения закончил,

номера  дипломов,  направление  подготовки  или специальность по диплому,

квалификация по диплому);

     5)    послевузовское    профессиональное  образование  (наименование

образовательного    или   научного  учреждения,  год  окончания),  ученая

степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

     6)  выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (включая

военную    службу,    работу   по  совместительству,  предпринимательскую

деятельность);

     7)    классный   чин  муниципальной  службы,  дипломатический  ранг,

воинское  и  (или)  специальное  звание,  классный чин правоохранительной

службы (кем и когда присвоены);

     8)  государственные  награды,  иные  награды  и  знаки  отличия (кем

награжден и когда);

     9)  степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких

родственников  (отца,  матери,  братьев,  сестер  и  детей), а также мужа

(жены);

     10)    места  рождения,  места  работы  и  домашние  адреса  близких

родственников  (отца,  матери,  братьев,  сестер  и  детей), а также мужа

(жены);

     11)  фамилии,  имена, отчества, даты рождения, места рождения, места

работы и домашние адреса бывших мужей (жен);

     12) пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

     13)  близкие  родственники  (отец,  мать,  братья, сестры и дети), а

также  муж  (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей

и  (или)  оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства

в  другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают

за границей);

     14) адрес регистрации и фактического проживания;

     15) дата регистрации по месту жительства;

     16) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     17)    паспорт,    удостоверяющий   личность  гражданина  Российской

Федерации  за  пределами  Российской Федерации (серия, номер, кем и когда

выдан);

     18) номер телефона;

     19)  отношение  к  воинской обязанности, сведения по воинскому учету

(для  граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную

службу);

     20) идентификационный номер налогоплательщика;

     21)    номер   страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования;

     22) наличие (отсутствие) судимости;

     23)  допуск  к  государственной тайне, оформленный за период работы,

службы, учебы (форма, номер и дата);

     24)  наличие  (отсутствие)  заболевания, препятствующего поступлению

на    муниципальную  службу  Российской  Федерации  или  ее  прохождению,

подтвержденного заключением медицинского учреждения;

     25)  результаты  обязательных медицинских осмотров (обследований), а

также обязательного психиатрического освидетельствования;

     26)  сведения  о  доходах, имуществе и обязательствах имущественного

характера,    а    также    о  доходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного характера членов семьи;

     27)  сведения  о  последнем  месте государственной или муниципальной

службы.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях    обеспечения    соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской  Федерации  в  сфере  отношений,  связанных  с поступлением на

муниципальную    службу    Российской    Федерации,   ее  прохождением  и

прекращением  (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений) для

реализации полномочий, возложенных на

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

законодательством Российской Федерации.

     Я ознакомлен(а), что:

     1)  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего  срока  муниципальной

службы (работы) в органе местного самоуправления;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

вправе продолжить  обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и

части 2  статьи 11  Федерального закона  от 27 июля  2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  (Собрание законодательства Российской  Федерации

2006,  N 31, ст. 3451;  2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27,

ст. 3407;  N 31, ст. 4173, 4196;  N 49, ст. 6409;  N 52, ст. 6974;  2011,

N 23, ст. 3263,  N 31, ст. 4701;  2013, N 14,  ст. 1651; N 30,  ст. 4038;

N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927);

     4)  после  увольнения  с  муниципальной службы (прекращения трудовых

отношений) персональные данные хранятся

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

в течение срока  хранения документов,  предусмотренного законодательством

Российской Федерации;

     5)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

возложенных  законодательством  Российской  Федерации  на  орган местного

самоуправления функций, полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________

                                                (число, месяц, год)

________________________________

            (подпись