Приложение N 3. Заявление о предоставлении информации о результатах государственной итоговой аттестации по программам основного общего и (или) среднего общего образования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление информации о результатах

государственной итоговой аттестации лиц,

освоивших основные образовательные

программы основного общего и среднего

общего образования на территории

муниципального района Уфимский район

Республики Башкортостан"

                               Директору ________________________________

                               (наименование образовательного Учреждения)

                               __________________________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                               от _______________________________________

                                               (Ф.И.О родителя (законного

                                                представителя) полностью)

                               проживающего (ей) по адресу: _____________

                               __________________________________________

                                                       паспортные данные:

                               серия __________ N _______________________

                               паспорт выдан ____________________________

                               __________________________________________

                                                             (кем, когда)

                               контактный телефон _______________________

                               e-mail ___________________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  мне  информацию  из  Федеральной  базы данных о

результатах государственной итоговой аттестации по программам:

- основного общего образования
- среднего общего образования

____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О обучающегося, класс)

     В   соответствии  с  Федеральным  законом  Российской  Федерации  от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных", даю согласие на обработку

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение, использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  сведений,  указанных  в  настоящем  заявлении и прилагаемых

документах.

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

запроса.

     Мне  известно,  что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мною в

письменной

     форме.

"__" _________ 20__ года Подпись ____________ ___________________________

                                  (Заявителя)    (расшифровка подписи)