Приложение N 4. Лист согласия на предоставление и обработку персональных данных ребенка и родителей (законных представителей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

 Лист согласия на предоставление и обработку персональных данных ребенка

                и родителей (законных представителей)

     Ф.И.О. родителя (законного представителя) __________________________

     ____________________________________________________________________

     Основной документ, удостоверяющий личность _________________________

     Серия _____________ номер __________________________________________

     Дата выдачи _____________ кем выдан ________________________________

     Проживающий:

     зарегистрированный по адресу: ______________________________________

     фактический адрес проживания: ______________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие на обработку персональных данных ребенка

и моих.

     Срок    действия  данного  согласия  устанавливается  на  период:  с

______________ по _____________.

     "__" __________ 20__ г. ___________ ________________________________

                               подпись         расшифровка подписи

     Оператор персональных данных:

     Адрес оператора:

     Ответственный за обработку персональных данных: ____________________

     "__" __________ 20__ г. ___________ ________________________________

                               подпись         расшифровка подписи

     Цели  обработки  персональных  данных. Обработка персональных данных

осуществляется:

     -  в  целях  исполнения  организации предоставления общедоступного и

бесплатного  начального  общего,  основного  общего,  среднего  общего  и

дополнительного образования по основным общеобразовательным программам;

     -    для    статистических    и  иных  научных  целей,  при  условии

обязательного обезличивания персональных данных;

     -  для  формирования  и  ведения  документооборота,  в том числе и в

электронном виде;

     - иное (указать).