Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

                                    Главе администрации городского округа

                                      от ________________________________

                                                (ФИО заявителя полностью)

                                             проживающего (их) по адресу:

                                       __________________________________

                                     тел. дом. __________________________

                                   тел. сот., раб. ______________________

 Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

   воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской

                            Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: __________

     ____________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

     место жительства ___________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     ____________________________________________________________________

     место пребывания ___________________________________________________

                            (адрес места фактического проживания)

	прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
	прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
	прошу передать мне под опеку (попечительство) ______________________ ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
	прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе ________________________________________________________________

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                                    (указывается наличие

     ____________________________________________________________________

     у  гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том

     ____________________________________________________________________

       числе информация о наличии документов об образовании, о

     ____________________________________________________________________

     профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

              кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

____________________________________________

               (подпись, дата)