Приложение N 1. Анкета для лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Типовой программе

психологической подготовки лица,

изъявившего желание осуществлять уход,

и лица, нуждающегося в постоянном

постороннем уходе

      Анкета для лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе

     1. Испытываете ли Вы потребность в посторонней помощи?

     а) да, испытываю

     б) нет, не испытываю

     2.  Причины,  по  которым  Вы  хотели  бы  перейти  на  проживание в

приемную семью?

     а) трудно ухаживать за собой (за мной требуется уход)

     б) не хватает общения

     в) хочется найти родственную душу

     г) чувствовать себя нужным, необходимым

     д) другое (указать) ________________________________________________

     3. Ваши требования к приемной семье?

     а) забота и уход

     б) домашний уют

     в) общение

     г) полноценное питание

     д) улучшение условий проживания

     4. Какой Вы видите состав приемной семьи?

     а) одинокие супруги, в семье которых дети стали взрослыми

     б) полная семья с детьми (внуками)

     в) одинокая женщина (мужчина) без детей

     г) одинокая женщина (мужчина) с ребенком

     д) одинокая женщина (мужчина) с детьми

     е) не имеет значения

     5.  Что  Вы  готовы  сделать  для  того,  чтобы члены приемной семьи

чувствовали себя комфортно рядом с Вами?

     а) уделять внимание каждому члену семьи

     б) участвовать в воспитании детей

     в) принимать участие в организации семейного досуга

     г) другое (указать) ________________________________________________

     6.  Имеет ли для Вас значение вероисповедание членов приемной семьи?

Если да, то укажите.

     7.  Имеет  ли для Вас значение национальность членов приемной семьи?

Если да, то укажите.

     8.  Имеет  ли для Вас значение характер и привычки лица, изъявившего

желание осуществлять уход? Если да, то укажите.

     9. Как Вы предпочитаете проводить свободное время?

     а) смотреть телевизор

     б) ходить в театр, на выставки

     в) читать книги, журналы

     г) ходить в гости

     д) активно отдыхать (спорт, дача, рыбалка и т. д.)

     е) другое (указать) ________________________________________________

     10. Чем, на Ваш взгляд, Вы сможете быть полезны в новой семье?

     а) присматривать за детьми

     б) ухаживать за цветами

     в) гулять с собакой

     г) готовить пищу

     д) другое (указать) ________________________________________________