Приложение N 2. Анкета для лица, изъявившего желание осуществлять уход

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Типовой программе

психологической подготовки лица,

изъявившего желание осуществлять уход,

и лица, нуждающегося в постоянном

постороннем уходе

          Анкета для лица, изъявившего желание осуществлять уход

     1.  Испытываете  ли  Вы потребность в опеке над гражданином пожилого

возраста и инвалидом?

     а) да, испытываю

     б) нет, не испытываю

     2.  Причины,  по  которым  Вы хотели бы создать семью для гражданина

пожилого возраста и инвалида?

     а) желание помочь нуждающемуся

     б) финансовая поддержка со стороны государства

     в) другое (указать) ________________________________________________

     3.  Есть  ли  у  Вас  определенные требования к лицу, нуждающемуся в

постоянном постороннем уходе? Какие?

     а) умение следить за собой

     б) любить домашний уют

     в) быть общительным

     г) быть непривередливым в еде

     д) другое (указать) ________________________________________________

     4. Каков состав Вашей семьи?

     а) полная семья с детьми (внуками)

     б) одинокая женщина (мужчина) без детей

     в) одинокая женщина (мужчина) с ребенком

     г) одинокая женщина (мужчина) с детьми

     д) одинокие супруги, в семье которых дети стали взрослыми

     е) не имеет значения

     5.  Что  Вы  готовы сделать для того, чтобы пожилой одинокий человек

чувствовал себя комфортно в Вашей семье?

     а) выделить отдельную комнату для пожилого человека;

     б) оказывать доврачебную помощь;

     в)  уделять  новому  члену  семьи  определенное количество времени в

день;

     г) организовывать его досуг;

     д) другое (указать) ________________________________________________

     6.  Имеет  ли  для  Вас значение вероисповедание гражданина пожилого

возраста и (или инвалида)? Если да, то укажите.

     7.  Имеет ли для Вас значение национальность, исповедание гражданина

пожилого возраста и (или инвалида)? Если да, то укажите.

     8.  Имеет  ли  для  Вас  значение  характер  и  привычки  гражданина

пожилого возраста и (или инвалида)? Если да, то укажите.

     9. Как Вы предполагаете организовать совместный досуг?

     а) смотреть телевизор

     б) ходить в театр, на выставки

     в) читать книги, журналы

     г) заниматься спортом

     д) ходить в гости

     е) активно отдыхать (спорт, дача, рыбалка и т. д.)

     ж) другое (указать) ________________________________________________

     10.  Какую  посильную  помощь,  на  Ваш взгляд, мог бы оказать семье

гражданин пожилого возраста и (или инвалид)?

     а) присматривать за детьми

     б) ухаживать за цветами

     в) гулять с собакой

     г) готовить пищу

     д) другое (указать)