Приложение N 2. Отчет по исполнению мероприятий по мониторингу безопасности лекарственных препаратов в медицинских организациях Республики Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 4 августа 2017 г. N 1953-Д

                                 Отчет

   по исполнению мероприятий по мониторингу безопасности лекарственных

      препаратов в медицинских организациях Республики Башкортостан

1. За отчетный период ____________ (месяц, год) было получено сообщений о нежелательных реакциях, в том числе от:
Врачей	Провизоров	Пациентов	Других категорий (указать каких)
2. Классификация препаратов, вызвавших нежелательные реакции, по фармакологическим группам
3. Причинно-следственную связь удалось определить для ________ числа реакций (число препаратов), из числа которых, к определенным реакциям отнесено _______, вероятным реакциям __________, возможным реакциям ___________, сомнительным реакциям ________, условным реакциям ____________, неклассифицируемым реакциям __________.
4. Выявлено:
4.1. Серьезных реакций ____________________
данные о препаратах (международное непатентованное наименование, торговое наименование, производитель, серия, доза, путь введения),	о пациентах (пол, возраст, основное заболевание и факторы риска (сопутствующие заболевания и сопутствующая терапия, беременность, кормление грудью, куренье, злоупотребление фармакологически активными веществами, включая алкоголь и т. д.)			описание нежелательной реакции и время ее развития после начала терапии, корректирующей терапии, время наступления летального исхода (после начала терапии, после отмены препарата, после начала корректирующей терапии).
4.2. Реакций, приведших к летальному исходу ________
4.3. Реакций, создавших угрозу жизни _________
4.4. Реакций, ставших причиной госпитализации ____________
4.5. Реакций, приведших к удлинению госпитализации __________
4.6. Реакций, приведших к стойкой или длительной потере трудоспособности или инвалидности _____
4.7. Другие, клинически нежелательные последствия (указать какие) _____
4.8. Реакций, не внесенных в инструкцию по применению __________
4.9. Негативных влияний на плод и новорожденного ___________
5. Получено сообщений об отсутствии ожидаемого эффекта _________
6. Перечисление конкретных действий, предпринятых за отчетный период с целью повышения активности медицинских работников в области регистрации нежелательных реакций и сообщения о них ______________________________________________________________________________
7. Другие виды деятельности в области безопасности лекарственных препаратов ______________ ___________________________________________________________________________________