Приложение N 1. Заявление о принятии в число обучающихся ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Организация предоставления

дополнительного образования детям"

                                                                Директору

                               __________________________________________

                                 (наименование учреждения дополнительного

                                                       образования детей)

                               __________________________________________

                                                       (ФИО руководителя)

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                Заявление

     Прошу принять в число обучающихся моего сына (дочь):

     Фамилия (ребенка) __________________________________________________

     Имя, отчество ______________________________________________________

     Год, месяц, число рождения _________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Для занятий в ______________________________________________________

     Медицинских  противопоказаний  для  данного  вида занятий нет, о чем

свидетельствует представленная мной медицинская справка.

     Сведения о родителях:

     Отец: Ф.И.О. _______________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

     Телефон домашний ____________________ служебный ____________________

     Мать: Ф.И.О. _______________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

     Телефон домашний ___________________ служебный _____________________

     В  случае  невозможности  посещения  занятий  (по  болезни, семейным

обстоятельствам  и  др.) обязуюсь предупредить педагога или администрацию

учреждения.

Подпись ______________ Дата заполнения "____" ____________ 20____ г.

     Я, _________________________________________________________________

     даю    свое  согласие  на  сбор,  обработку,  накопление,  хранение,

уточнение,  уничтожение,  комбинирование,  передачу,  получение у третьей

стороны и иное другое использование всех моих персональных данных.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" ____________ 20____ г. ______________ / __________________________

                              Личная подпись             Ф.И.О.