Приложение N 2. Информация о принятых от СМО и поступивших к оплате медицинских услугах по дополнительным видам и условиям оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан, утвержденной постановлением Правительства Республики Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Соглашению о предоставлении

межбюджетных трансфертов бюджету

Территориального фонда обязательного

медицинского страхования Республики Башкортостан

на финансовое обеспечение дополнительных

видов и условий оказания медицинской помощи,

не установленных базовой программой

обязательного медицинского страхования

                   Информация о принятых от СМО

    и поступивших к оплате медицинских услугах по дополнительным видам

     и условиям оказания медицинской помощи, не установленных базовой

       программой обязательного медицинского страхования в Программе

    государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской 

       помощи в Республике Башкортостан, утвержденной постановлением

               Правительства Республики Башкортостан

                от "___" ____________ 20__ г. N ____

             за ______________________________ 20__ года

                              (квартал)

     Срок предоставления: ежеквартально, не позднее 25-го числа месяца,

следующего за отчетным кварталом, за четвертый квартал - не позднее 25-го

января финансового года, следующего за отчетным

     Единица измерения: руб., с двумя знаками после запятой

Наименование медицинской организации	Принято от СМО		Принято к оплате		Отклонение	Причина отклонения
	текущий период	нарастающим итогом с начала года	текущий период	нарастающим итогом с начала года
гр. 1	гр. 2	гр. 3	гр. 4	гр. 5	гр. 3 - гр. 5	гр. 7

 Директор          ______________________   _____________________________

                            подпись          расшифровка подписи, телефон

 М.П.

 Главный

 бухгалтер        ______________________   ______________________________

                            подпись          расшифровка подписи, телефон

 Исполнитель       ______________________   _____________________________

                            подпись          расшифровка подписи, телефон