Приложение N 1. Типовые формы заявлений-анкет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальных услуг

"Предоставление архивных документов

(оформление справок,

выписок, копий) в архивном отделе

Администрации городского округа

город Салават Республики Башкортостан"

     Заявление-анкета для наведения архивной справки о стаже работы

Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения
Фамилия лица в запрашиваемый период и год изменения фамилии
Дата рождения (полностью)
Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего сведения (заявителя)
Адрес регистрации и контактный телефон заявителя
Вид запроса		О стаже работы
		О льготном стаже (вредные условия труда)
		О стаже с отвлечениями от основной работы (дни без содержания, отпуска по уходу за ребенком и т.д.)
		Оплачиваемые курсы, оплачиваемая практика, оплачиваемые командировки (нужное подчеркнуть)
		Выдача копий (выписок) документов (указать вид документов)
		Копия личной карточки формы Т-2
		Переименование (реорганизация), местонахождение организации
Укажите		название организации, по которой запрашиваете справку, ее местонахождение, а также все периоды работы в данной организации
Место работы (в запрашиваемый период)				Начало работы N приказа и дата		Конец работы N приказа и дата	Должность, профессия, участок работы (цех, бриг)
Дополнительные сведения
			Копия трудовой книжки приложена или трудовая книжка утрачена (нужное подчеркнуть)
			Прочее

     "____" ____________ 20____ г. _________________ (подпись заявителя)

     *    К   заявлению  должна  быть  приложена  копия  трудовой  книжки

(титульный лист, раздел "Сведения о работе") за запрашиваемый период.

     Если  сведения запрашиваются на другое лицо, к заявлению должна быть

приложена заверенная доверенность на право получения информации.

     Я,  _______________________________________________________________,

даю  свое  согласие  на сбор, обработку, накопление, хранение, уточнение,

уничтожение,  комбинирование,  передачу,  получение  у  третьей стороны и

иное другое использование всех моих персональных данных.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "____" ____________ 20____ г. _______________________/ _____________

                                             ФИО           Личная подпись

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

   Заявление-анкета для наведения архивной справки о заработной плате

Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения
Фамилия лица в запрашиваемый период и год изменения фамилии
Дата рождения (полностью)
Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего сведения (заявителя)
Адрес регистрации и контактный телефон заявителя
о заработной плате за период			С ______________________ по _____________________
Укажите название организации, по которой запрашиваете справку, а также все периоды работы в данной организации
Место работы (в запрашиваемый период)				Начало работы	Конец работы	Должность, профессия
Дополнительные сведения	Копия трудовой книжки приложена или трудовая книжка утрачена (нужное подчеркнуть)
	Прочее

     "____" ____________ 20____ г. _________________ (подпись заявителя)

     *    К   заявлению  должна  быть  приложена  копия  трудовой  книжки

(титульный лист, раздел "Сведения о работе") за запрашиваемый период.

     Если  сведения запрашиваются на другое лицо, к заявлению должна быть

приложена заверенная доверенность на право получения информации.

     Я,  _______________________________________________________________,

даю  свое  согласие  на сбор, обработку, накопление, хранение, уточнение,

уничтожение,  комбинирование,  передачу,  получение  у  третьей стороны и

иное другое использование всех моих персональных данных.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "____" ____________ 20____ г. _______________________/ _____________

                                             ФИО           Личная подпись

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

      Заявление-анкета для наведения архивной справки о награждениях

Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения
Фамилия лица в запрашиваемый период и год изменения фамилии
Дата рождения (полностью)
Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего сведения (заявителя)
Адрес регистрации и контактный телефон заявителя
Адрес, по которому следует направить ответ
Вид и название государственной (ведомственной) награды (орден, медаль, почетное звание, знак, грамота и т.д.)
Дата награждения, решением какого органа произведено награждение
Место работы и должность в период награждения. Название организации, представившей к награде, ее ведомственная подчиненность.

     "____" ____________ 20____ г. _________________ (подпись заявителя)

     *    К   заявлению  должна  быть  приложена  копия  трудовой  книжки

(титульный  лист  и  раздел  "Награждение") за указанный период. В случае

сохранности  удостоверения к награде необходимо приложить его ксерокопию.

Если  сведения  запрашиваются  на  другое  лицо,  к заявлению должна быть

приложена заверенная доверенность на право получения информации.

     Я,  ________________________________________________________________

даю  свое  согласие  на сбор, обработку, накопление, хранение, уточнение,

уничтожение,  комбинирование,  передачу,  получение  у  третьей стороны и

иное другое использование всех моих персональных данных.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "____" ____________ 20____ г. _______________________/ _____________

                                             ФИО           Личная подпись

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

            Заявление-анкета для получения архивной справки

         о переименовании организаций, улиц, населенных пунктов

         по документам архивного отдела Администрации городского

               округа город Салават Республики Башкортостан

Фамилия, имя, отчество (полностью по паспорту) лица, запрашивающего архивную справку
Почтовый индекс, домашний адрес, контактный телефон
Дата переименования (год)
Название организации, улицы, населенного пункта	Предыдущее _______________________________ Последующее ________________________________ ________________________________
Ответ выдать	на руки	по почте
	(нужное подчеркнуть)
____________________________ _______________________ Дата подачи заявления-анкеты Личная подпись

     Я,  _______________________________________________________________,

даю  свое  согласие  на сбор, обработку, накопление, хранение, уточнение,

уничтожение,  комбинирование,  передачу,  получение  у  третьей стороны и

иное другое использование всех моих персональных данных.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "____" ____________ 20____ г. _______________________/ _____________

                                             ФИО           Личная подпись

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

           Заявление-анкета для получения архивной копии,

          архивной выписки, о выделении земельного участка

   под строительство индивидуального дома, гаража по документам

          архивного отдела Администрации городского округа

               город Салават Республики Башкортостан

Фамилия, имя, отчество (полностью по паспорту) лица, запрашивающего архивную справку, дата рождения
Почтовый индекс, домашний адрес, контактный телефон
Фамилия, имя, отчество лица, в отношении которого было вынесено решение
Название правоустанавливающего акта (нужное подчеркнуть)	Решение горисполкома Постановление администрации города Решение Совета Государственный акт о землеотводе
Дата и номер правоустанавливающего акта	__________________________________ __________________________________
Имеющиеся дополнительные сведения
Ответ выдать	на руки	по почте
	(нужное подчеркнуть)
____________________________ _______________________ Дата подачи заявления-анкеты Личная подпись

     Я,  _______________________________________________________________,

даю  свое  согласие  на сбор, обработку, накопление, хранение, уточнение,

уничтожение,  комбинирование,  передачу,  получение  у  третьей стороны и

иное другое использование всех моих персональных данных.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "____" ____________ 20____ г. _______________________/ _____________

                                             ФИО           Личная подпись

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

           Заявление-анкета для получения архивной справки,

     архивной копии, архивной выписки об усыновлении, удочерении,

       опекунстве по документам архивного отдела Администрации

       городского округа город Салават Республики Башкортостан

Фамилия, имя, отчество (полностью по паспорту) лица, запрашивающего архивную справку
Почтовый индекс, домашний адрес, контактный телефон
Содержание запроса: об опеке, об усыновлении/удочерении, о смене фамилии
Название распорядительного акта, документа (нужное подчеркнуть)	Решение горисполкома Постановление администрации города Решение Совета Решение суда
Дата документа (число, месяц, год)	__________________________________ __________________________________
Номер документа
Имеющиеся дополнительные сведения
____________________________ _______________________ Дата подачи заявления-анкеты Личная подпись

     Я,  _______________________________________________________________,

даю  свое  согласие  на сбор, обработку, накопление, хранение, уточнение,

уничтожение,  комбинирование,  передачу,  получение  у  третьей стороны и

иное другое использование всех моих персональных данных.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "____" ____________ 20____ г. _______________________/ _____________

                                             ФИО           Личная подпись