Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                Первому заместителю Главы Администрации -

                                 ________________________________________

                                                               Заявитель:

                                ________________________________________,

                                                                    (ФИО)

                                                             проживающий:

                                ________________________________________,

                                                                  имеющий

                                ________________________________________,

                                      (документ, удостоверяющий личность)

                               (для юридических лиц) ____________________

                                 ________________________________________

                                                           (наименование)

                                 ________________________________________

                                                       (место нахождения)

                                 в лице _________________________________

                             (Ф.И.О., должность представителя, документы,

                                    удостоверяющие личность представителя

                                                        и его полномочия)

                                 ________________________________________

                                                    (контактные телефоны)

                                Заявление

           на выдачу разрешения на производство земляных работ

     Прошу  выдать разрешение на производство земляных работ, связанных с

выполнением _____________________________________________________________

                   (ремонтных, аварийных и других видов работ)

     по адресу __________________________________________________________

     Лицами, ответственными за производство работ, назначены ____________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование  организации,  должность,  Ф.И.О., контактные телефоны

                            ответственных лиц)

     Основания для производства земляных работ __________________________

     Сроки проведения работ _____________________________________________

     По окончании проведения земляных работ _____________________________

     (наименование  юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального

                              предпринимателя)

     в    срок  до  "___"  ____________  20___  г.  обязуется  (обязуюсь)

выполнить    работы    по    восстановлению  нарушенного  благоустройства

территории с соблюдением соответствующих условий.

"___" ____________ 20___ год

_________________________________________________________________________

(должность для представителя (подпись, М.П.) (Ф.И.О.) юридического лица)