Приложение N 2. Заявление о постановке в очередь на получение путевки в детский сад

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

                                        Начальнику Управления образования

                                        администрации городского округа

                                        город Нефтекамск Л.Ф. Чайниковой

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (ФИО заявителя полностью)

                                        проживающего(ей) по адресу

                                        (фактический адрес)*:

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                        Мобильный телефон*: _____________

                                        E-mail*: ________________________

                                        (на ваш эл. адрес будет приходить

                                        информация об очередности)

                                Заявление

     Прошу Вас поставить в очередь на получение  путевки в детский сад N*

__________ для моего ребенка

________________________________________________________________________.

    (Если номер детского сада не указан, то распределение произойдет

     по указанному фактическому адресу или где есть свободные места)

     Фамилия, имя ребенка* ______________________________________________

     Дата рождения* _____________________________________________________

     Свидетельство о рождении* Серия: ___________ Номер: ___________ Дата

выдачи: ________________

     Желаемая дата поступления в детский сад* ___________________________

     На временную путевку (согласен, не согласен)* ______________________

     Семейное   положение  заявителя  (отметьте  в  целях  статистических

данных):

     женат (замужем); разведен(а); вдовец (вдова); гражданский брак.

     Место  работы  родителей (законных представителей) (отметьте в целях

статистических данных):

     отца _______________________________________________________________

     матери _____________________________________________________________

     Паспортные данные заявителя (родителя)* ____________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

     Адрес прописки*: ___________________________________________________

     Социальный статус (отметьте для статистических данных):

     одинокая  мама;  многодетная семья; семья, имеющая ребенка-инвалида;

родитель-инвалид;   родитель  -  участник  боевых  действий;  родитель  -

военнослужащий  срочной  службы;  опекун/попечитель;  беженцы/вынужденные

переселенцы

     ____________________ (иная категория).

     На    обработку    любым   не  запрещенным  законом  способом  своих

персональных данных и моего ребенка согласен (на)* ___________________.

                                                        (подпись)

     Дополнительно прилагаю следующие документы:

     справку с места работы (для работающих);

     справку с места жительства;

     справку, подтверждающую право на льготы (для льготников);

     копию свидетельства о рождении ребенка.

_________________                               _________________________

     (дата)                                             (подпись)

    Важно - пункты, отмеченные "*" подлежат обязательному заполнению