Приложение N 2. Программа социального сопровождения семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу Министерства семьи, труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 21 февраля 2019 г. N 77-о

                                                                    форма

                  Фирменный бланк ГБУ центра "Семья"

                                                Утверждаю

                               __________________________________________

                               (руководитель ГБУ Центра "Семья",

                               структурного подразделения центра "Семья")

                               _____________ ____________________________

                               (подпись)          (расшифровка подписи)

                               "__" ________________ 20__ г.

               Программа социального сопровождения семьи

Фамилия семьи (ФИО члена семьи и (или) законного представителя)
Адрес фактического проживания семьи
Адрес регистрации членов семьи
Контактные данные семьи (телефон, e-mail)

                              Состав семьи

     число членов семьи всего ____________ чел., в том числе:

     дети до 18 лет ______ чел., пожилые и инвалиды _______ чел.,

     все члены семьи совершеннолетние ___________ чел.

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства	Дата рождения (число, месяц, год)	Род занятий (место работы, учебы и т. п.)
1.
2.
...

     Основная проблема: _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Цели работы с семьей:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     ... ________________________________________________________________

     Уровень социального сопровождения: _________________________________

                                                    (указать)

                         План совместных действий

N	Действия родителей (законных представителей)	Действия специалистов организаций, учреждений, участвующих в социальном сопровождении	Ответственный за исполнение (наименование организации, учреждения; ФИО, телефон специалиста)	Исполнение
				Срок исполнения	Отметка об исполнении
1. Оказание содействия в получении медицинской помощи
1.1
...
2. Оказание содействия в получении юридической помощи
2.1
...
3. Оказание содействия в получении педагогической помощи
3.1
...
4. Оказание содействия в получении психологической помощи
4.1
5. Оказание содействия в получении социальной помощи, не относящейся к социальным услугам
5.1
...
6. Иные виды помощи
6.1
...

     С содержанием программы социального сопровождения семьи согласен:

__________________________________________________/ _____________________

 (ФИО члена семьи и (или) законного представителя)       (подпись)

Специалист, ответственный

за работу с семьей          _____________________ _______________________

                              (ФИО специалиста)         (подпись)