Приложение N 1. Заявление о назначении меры социальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу Министерства семьи,

труда и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 26 апреля 2019 г. N 245-о

                     Директору филиала (начальнику отдела филиала)

                     государственного казенного учреждения

                     Республиканский центр социальной поддержки населения

                     по _________________________________________________

                                       (району, городу)

                     Республики Башкортостан

                     в __________________________________________________

                                       (районе, городе)

                               Заявление

                 о назначении меры социальной поддержки

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) N _______________________

N персональной карточки учета ___________________________________________

Принадлежность к гражданству: ___________________________________________

проживающий(ая) в Республике Башкортостан:

адрес места жительства (места пребывания): ______________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

Пол: мужской/женский В настоящее время я работаю: Да/Нет

     2. Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

     3. Назначенную выплату прошу осуществлять:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) владельца выплатных

     реквизитов (полностью) - при обращении законного представителя

                          или доверенного лица)

     4.  В  случае  изменения  обстоятельств  в  семье  (изменения  места

жительства,    состава   семьи,  площади  занимаемого  жилого  помещения,

обстоятельств,  в  связи с которыми заявитель и члены семьи были отнесены

к  определенным  категориям  получателей  меры  социальной  поддержки,  и

других  фактах,  влияющих  на изменение размера меры социальной поддержки

или    прекращение   ее  выплаты),  изменения  лицевого  счета,  обязуюсь

представить    подтверждающие    документы   в  течение  1  месяца  после

наступления этих событий.

     Об   ответственности  за  предоставление  заведомо  ложных  сведений

предупрежден(а).

     С  установленным  порядком предоставления меры социальной поддержки,

в  том  числе  по  проверке  представленных  сведений,  приостановлению и

прекращению их предоставления, ознакомлен(а).

     Излишне  полученные  по  моей  вине суммы социальных выплат обязуюсь

вернуть  в  порядке, установленном законодательством Российской Федерации

и Республики Башкортостан.

     5.  Я  согласен(на)  на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение    и    любые  другие  действия  с  персональными  данными  в

электронном    и  бумажном  виде  с  учетом  соблюдения  законов  и  иных

нормативных правовых актов):

     моих  персональных  данных  -  подразделениями  федеральной почтовой

связи,  кредитными организациями, а также иными органами и организациями,

не  предусмотренными  частью  4  статьи  7 Федерального закона от 27 июля

2010  года  N  210-ФЗ  "Об  организации  предоставления государственных и

муниципальных услуг", с целью предоставления меры социальной поддержки;

     персональных    данных  моих  несовершеннолетних  детей  (опекаемых,

подопечных)  -  филиалом  (отделом  филиала)  государственного  казенного

учреждения  Республиканский центр социальной поддержки населения (далее -

ГКУ  РЦСПН),  ГКУ  РЦСПН,  Министерством семьи, труда и социальной защиты

населения  Республики  Башкортостан, подразделениями федеральной почтовой

связи,  кредитными  организациями, а также иными органами и организациями

с целью предоставления меры социальной поддержки.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется  на  основании  моего заявления, поданного в филиал (отдел

филиала) ГКУ РЦСПН.

     6. К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество документов	Количество страниц
1
2
3

     7. Сведения о регистрации:

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

     Заявление и приложенные к нему документы гр. ____________ принял(а):

Дата регистрации заявления	Регистрационный номер	Подпись специалиста	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

                          Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял(а)	Фамилия, инициалы специалиста
	Дата приема заявления	Подпись специалиста