Приложение 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание материальной помощи
малоимущим гражданам и гражданам,
находящимся в трудной
жизненной ситуации"

Заявление
об оказании материальной помощи

                           В Администрацию города Новоалтайска

                           от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                               (место регистрации: почтовый индекс,

                                город, улица, дом, корпус, квартира)

                           Номер контактного телефона: _____________

Прошу оказать материальную помощь __________________________________

                                   (указывается причина обращения)

Достоверность  сообщаемых   сведений   подтверждаю.   На   обработку

предоставленных персональных данных  путем их сбора, систематизации,

накопления    и   хранения,   уточнения   (обновления,   изменения),

использования,  распространения  (в  том  числе  передачи)  с  целью

оказания   социальной  помощи,   в  порядке,  установленном  нормами

действующего законодательства, согласен(на).

Срок,  в  течение  которого  действует  согласие  на  обработку моих

персональных данных, - со  дня  подачи  настоящего  заявления  до дня

окончания   оказания   социальной   помощи  или  отзыва  согласия  в

письменной форме.

"___" ____________ 20__ года                ________________________

                                               (подпись заявителя)