Приложение N 3. Информационная карта участника краевого конкурса "Учитель года Алтая - 2017"

Приложение N 3

(фотопортрет в электронном формате)	Информационная карта участника краевого конкурса "Учитель года Алтая - 2017"
	(фамилия)
				(имя, отчество)
			Дата рождения (день, месяц, год)
				Место рождения
1. Общие сведения
Муниципальный район, городской округ
Населенный пункт
2. Работа
Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом)
Адрес школьного сайта в Интернете
Занимаемая должность
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время, в каком классе
Общий трудовой/педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория, год присвоения
Почетные звания и награды (наименования и даты получения)
Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет) 1
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)
3. Образование
Название и год окончания учреждения профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т.п., места и сроки их получения)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Основные публикации (в т.ч. брошюры, книги)
4. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях, объединениях (наименование, направление деятельности)
Являетесь ли членом профсоюзной организации? Если да, то указать функционал (председатель проф. организации ОО, член проф. организации)
Участие в деятельности управляющего (школьного) совета
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)
5. Семья
Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга)
Дети (имена и возраст)
6. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
7. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон с междугородним кодом
Домашний телефон с междугородним кодом
Мобильный телефон
Факс с междугородним кодом
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
8. Документы
Паспорт		Серия ________________ Номер ________________ Кем выдан ___________________ Когда выдан: "___" ______.______ г.
ИНН
Свидетельство пенсионного государственного страхования
9. Профессиональные ценности
Педагогическое кредо участника
Почему нравится работать в школе
Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику
Любимое изречение, афоризм, пословица, поговорка
10. Дополнительная информация для участия в очном туре конкурса
Учебное занятие (Тема, класс, оборудование, учебник, программа).
Разговор с учащимися (Возрастная группа: 1-4 класс, 5-8 класс, 9-11 класс)

Правильность  сведений,  представленных   в   информационной  карте,

подтверждаю: ___________________ (_________________________________)

                  (подпись)       (фамилия, имя, отчество участника)

"____" январь 2017 г.