Приказ Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края от 5 мая 2017 г. N 685 "О Почетной грамоте и Благодарности Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края" (с изменениями и дополнениями)

Приказ Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края от 5 мая 2017 г. N 685
"О Почетной грамоте и Благодарности Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края"

В соответствии со статьей 2 закона Алтайского края от 12.12.2006 N 135-ЗС "О наградах Алтайского края" в целях поощрения гражданских служащих и иных работников Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края за высокие достижения в служебной (трудовой) деятельности, работников и трудовых коллективов подведомственных и иных организаций, а также лиц, внесших весомый вклад в сохранение, восстановление и использование природной среды, развитие лесного хозяйства Алтайского края и оказывающих содействие в решении задач, возложенных на Министерство природных ресурсов и экологии Алтайского края, приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

положение о Почетной грамоте Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края;

положение о Благодарности Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края;

форму представления к награждению (поощрению);

положение о комиссии Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края по награждениям;

форму согласия на обработку персональных данных.

2. Признать утратившими силу следующие приказы Главного управления природных ресурсов и экологии Алтайского края

от 16.07.2014 N 338 "О Почетной грамоте и Благодарности Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края";

от 08.07.2015 N 672 "О внесении изменений в приказ Главного управления природных ресурсов и экологии Алтайского края от 16.07.2014 N 338 "О Почетной грамоте и Благодарности Главного управления природных ресурсов и экологии Алтайского края";

от 30.12.2016 N 2231 "О внесении изменений в приказ Главного управления природных ресурсов и экологии Алтайского края от 16.07.2014 N 338 "О Почетной грамоте и Благодарности Главного управления природных ресурсов и экологии Алтайского края".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела государственной службы и кадров управления правового, кадрового и документационного обеспечения Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края Хворову T.Л.

Исполняющий обязанности министра

Б.Н. Попрядухин

Утверждено
приказом Министерства
природных ресурсов и
экологии Алтайского края
от 05.05.2017 N 685

Положение
о Почетной грамоте Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края

1. Почетная грамота Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края (далее - "Почетная грамота") является наградой Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края (далее - "Министерство"):

за заслуги в области охраны окружающей среды, предотвращения негативного воздействия окружающей среды;

за особые заслуги в области рационального использования природных ресурсов;

за заслуги в области экологического воспитания и просвещения, формирования экологической культуры;

за особые заслуги в области лесных отношений, развития лесного хозяйства Алтайского края;

в связи с празднованием профессиональных праздников, памятных и юбилейных дат организаций;

за многолетний и добросовестный труд;

в связи с празднованием гражданами 50-летия, 55-летия (для женщин), 60-летия и каждых последующих 5 лет со дня рождения.

2. Почетной грамотой награждаются лица, имеющие трудовой стаж в области охраны окружающей среды, природопользования, лесной отрасли не менее 3 лет.

3. Независимо от трудового стажа Почетной грамотой награждаются лица за мужество и высокое мастерство, проявленные при тушении лесных пожаров и ликвидации иных стихийных бедствий, предотвращении чрезвычайных ситуаций и (или) негативного воздействия окружающей среды, пресечении нарушений законодательства Российской Федерации.

4. Повторное награждение Почетной грамотой допускается не ранее чем через 3 года после предыдущего награждения.

5. Ходатайство о награждении Почетной грамотой и документы, прилагаемые к нему, направляются руководителями: структурных подразделений Министерства, органов местного самоуправления, предприятий и организаций Алтайского края, научных и образовательных учреждений на имя министра природных ресурсов и экологии Алтайского края (далее - "Министр"). После регистрации ходатайства в соответствии с инструкцией по делопроизводству Министерства в течение 1 дня наградные документы направляются на рассмотрение в комиссию Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края по награждениям (далее - "Комиссия"). При приеме документов секретарь Комиссии делает отметку о дате приема на ходатайстве о награждении.

К ходатайству о награждении Почетной грамотой прилагается: представление к награждению с указанием производственных, научных и иных достижений лица, представляемого к награждению, а также письменное согласие лица на обработку персональных данных, содержащихся в документах о награждении Почетной грамотой, формы которых утверждены настоящим приказом.

6. Документы о награждении Почетной грамотой рассматриваются в Министерстве в срок не более 60 дней со дня их поступления в Министерство.

Документы о награждении Почетной грамотой рассматриваются Комиссией в срок не более 30 дней с момента их поступления в Комиссию.

По результатам рассмотрения документов о награждении Комиссия принимает одно из следующих решений, которое оформляется протоколом:

рекомендовать кандидатуру для награждения;

не рекомендовать кандидатуру для награждения.

После подписания в течение 3 дней протокол направляется Министру для принятия решения о награждении либо отклонении ходатайства о награждении.

7. Решение о награждении Почетной грамотой либо об отклонении ходатайства о награждении принимается Министром с учетом решения Комиссии и оформляется приказом Министерства в течение 10 дней со дня подписания протокола.

Основаниями для отклонения ходатайства о награждении Почетной грамотой являются:

несоответствие кандидата требованиям, указанным в пункте 2 настоящего Положения;

отсутствие одного из документов, а также установление недостоверности сведений, содержащихся в документах, указанных в пункте 5 настоящего Положения;

повторное представление к награждению ранее срока, указанного в пункте 4 настоящего Положения;

увольнение кандидата из организации (органа), представившей ходатайство, по основаниям, не связанным с выходом на пенсию;

смерть кандидата.

8. Оформление, учет и регистрацию врученных Почетных грамот осуществляет отдел государственной службы и кадров управления правового, кадрового и документационного обеспечения Министерства.

Почетная грамота изготавливается в течение 14 дней со дня подписания приказа о награждении.

9. Вручение Почетной грамоты производится в торжественной обстановке Министром или его заместителями. По поручению Министра или его заместителей Почетную грамоту могут вручать руководители структурных подразделений Министерства, руководители организаций, в которых работают награждаемые.

10. Гражданским служащим и иным работникам Министерства, награжденным Почетной грамотой, выплачивается единовременное поощрение в размере двух должностных окладов (тарифных ставок).

11. Дубликат Почетной грамоты взамен утерянной не выдается. В случае утраты Почетной грамоты отделом государственной службы и кадров управления правового, кадрового и документационного обеспечения выдается выписка из приказа о награждении, заверенная печатью.

12. Описание Почетной грамоты:

Почетная грамота представляет собой глянцевый лист форматом 420 х 297 мм, сложенный вдвое.

На лицевой стороне листа расположено цветное фотоизображение природы Алтайского края (на первом плане луг, переходящий в смешанный лес, затем перспектива горных хребтов, изображение которых плавно переходит в изображение неба с белыми облаками). На расстоянии 91 мм от верхнего края на фоне изображения неба в контурном проявлении границ Алтайского края помещены слова "Почетная грамота", напечатанные буквами красного цвета высотой 15 мм, с окаймлением белого цвета, в две строки, по контуру букв - тень.

Внутренняя сторона Почетной грамоты белого цвета, по краям каждая страница разворота обрамлена витой рамкой золотого цвета.

На левой стороне разворота на расстоянии 30 мм от верхнего и нижнего края и 25 мм от боковых краев расположено то же фотографическое изображение, что и на лицевой стороне листа Почетной грамоты, но в уменьшенном виде. В верхней части в контурном проявлении границ Алтайского края - надпись "Почетная грамота", над которой изображение герба Алтайского края, выходящее из контурных границ Алтайского края. Надпись "Почетная грамота" выполнена буквами красного цвета высотой 10 мм с окаймлением белого цвета, в две строки, по контуру букв - тень.

На правой стороне разворота на расстоянии 15 мм от витой рамки верхнего края помещена надпись "Министерство природных ресурсов и экологии Алтайского края", напечатанная буквами черного цвета, высотой 5 мм в две строки. Ниже расположен символ природы - стилизованное изображение золотого цвета: дерево в круге размером в диаметре 22 мм из длинных лепестков.

На расстоянии 20 мм ниже размещено слово "Награждается", напечатанное буквами золотого цвета высотой 5 мм.

Далее на расстоянии 15 мм напечатаны фамилия, имя, отчество награждаемого, выполненные буквами красного цвета в две строки высотой 6 мм, и должность награждаемого - буквами черного цвета высотой 3 мм.

На расстоянии 8 мм ниже расположен текст Почетной грамоты, напечатанный буквами черного цвета высотой 3 мм.

На расстоянии 30 мм ниже текста слева размещаются слова "Министр природных ресурсов и экологии Алтайского края", напечатанные буквами черного цвета курсивом. Слева на этой же строке - инициалы и фамилия Министра, напротив которых, по центру, ставится подпись Министра, печать Министерства синего цвета.

На расстоянии 30 мм ниже, по центру, указываются дата и номер приказа Министерства, выполненные буквами черного цвета высотой 4 мм.

На четвертой странице листа надписи и изображения отсутствуют.

Почетная грамота помещена в папку из переплетного материала красного цвета. Размер папки в развороте - 432 х 308 мм. Разворот папки выклеивается бумагой белого цвета.

На лицевой стороне папки размещена надпись "Почетная грамота", выполненная буквами размером 17 мм методом тиснения фольгой золотого цвета.

Почетная грамота крепится к папке при помощи закладки, проходящей по сгибу папки.

Утверждено
приказом Министерства
природных ресурсов и
экологии Алтайского края
от 05.05.2017 N 685

Положение
о Благодарности Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края

1. Благодарность Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края (далее - "Благодарность") является формой поощрения за ликвидацию последствий негативного воздействия на окружающую среду, заслуги в области воспроизводства компонентов природной среды, сохранение и приумножение лесов.

2. Благодарностью поощряются гражданские служащие и иные работники Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края (далее - "Министерство") за высокие достижения в служебной (трудовой) деятельности, работники и трудовые коллективы организаций, подведомственных Министерству, а также работники и трудовые коллективы иных организаций независимо от форм собственности и лица, имеющие заслуги, указанные в пункте 1 настоящего Положения.

3. Благодарностью поощряются лица, имеющие трудовой стаж в области охраны окружающей среды, природопользования, лесной отрасли не менее 2 лет.

4. Повторное поощрение Благодарностью допускается не ранее чем через 1 год после предыдущего поощрения.

5. Ходатайство о поощрении Благодарностью и документы, прилагаемые к нему, направляются руководителями: структурных подразделений Министерства, органов местного самоуправления, предприятий и организаций Алтайского края, научных и образовательных учреждений на имя министра природных ресурсов и экологии Алтайского края (далее - "Министр"). После регистрации ходатайства в соответствии с инструкцией по делопроизводству Министерства в течение 1 дня наградные документы направляются на рассмотрение в комиссию Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края по награждениям (далее - "Комиссия"). При приеме документов секретарь Комиссии делает отметку о дате приема на ходатайстве о поощрении.

К ходатайству о поощрении Благодарностью прилагается представление к поощрению с указанием производственных, научных и иных достижений лица, представляемого к поощрению, а также письменное согласие лица на обработку персональных данных, содержащихся в документах о поощрении Благодарностью, формы которых утверждены настоящим приказом.

6. Документы о поощрении Благодарностью рассматриваются в Министерстве в срок не более 60 дней со дня их поступления в Министерство.

Документы о поощрении Благодарностью рассматриваются Комиссией в срок не более 30 дней с момента их поступления в Комиссию.

По результатам рассмотрения документов о поощрении Комиссия принимает одно из следующих решений, которое оформляется протоколом:

рекомендовать кандидатуру для поощрения;

не рекомендовать кандидатуру для поощрения.

После подписания в течение 3 дней протокол направляется Министру для принятия решения о поощрении либо отклонении ходатайства о поощрении.

7. Решение о поощрении Благодарностью либо об отклонении ходатайства о поощрении принимается Министром с учетом решения Комиссии и оформляется приказом Министерства в течение 10 дней со дня подписания протокола.

Основаниями для отклонения ходатайства о поощрении Благодарностью являются:

несоответствие кандидата требованиям, указанным в пункте 2 настоящего Положения;

отсутствие одного из документов, а также установление недостоверности сведений, содержащихся в документах, указанных в пункте 5 настоящего Положения;

повторное представление к награждению ранее срока, указанного в пункте 4 настоящего Положения;

увольнение кандидата из организации (органа), представившей ходатайство, по основаниям, не связанным с выходом на пенсию;

смерть кандидата.

8. Оформление, учет и регистрацию врученных Благодарностей осуществляет отдел государственной службы и кадров управления правового, кадрового и документационного обеспечения Министерства.

Благодарность изготавливается в течение 14 дней со дня подписания приказа о поощрении.

9. Вручение Благодарности производится в торжественной обстановке Министром или его заместителями. По поручению Министра или его заместителей Благодарность могут вручать руководители структурных подразделении Министерства, руководители организаций, в которых работают награждаемые.

10. Гражданским служащим и иным работникам Министерства, поощренным Благодарностью, выплачивается единовременное поощрение в размере одного должностного оклада (тарифной ставки).

11. Дубликат Благодарности взамен утерянной не выдается. В случае утраты Благодарности отделом государственной службы и кадров управления правового, кадрового и документационного обеспечения выдается выписка из приказа о поощрении, заверенная печатью.

12. Описание Благодарности:

Благодарность представляет собой глянцевый лист форматом 420 х 297 мм, сложенный вдвое.

На лицевой стороне листа расположена цветное фотоизображение природы Алтайского края (на первом плане край долины салаирского предгорья на территории Алтайского края, переходящий в многочисленные косогоры, покрытые реликтовой тайгой, затем открывается перспектива неба с белыми облаками). На расстоянии 95 мм от верхнего края на фоне изображения неба в контурном проявлении границ Алтайского края помещено слово "Благодарность", напечатанное буквами красного цвета высотой 10 мм, с окаймлением белого цвета, в две строки, по контуру букв - тень.

Внутренняя сторона Благодарности белого цвета, по краям каждая страница разворота обрамлена витой рамкой зеленого цвета.

На левой стороне разворота на расстоянии 30 мм от верхнего и нижнего края и 25 мм от боковых краев расположено то же фотографическое изображение, что и на лицевой стороне листа Благодарности, но в уменьшенном виде. В верхней части в контурном проявлении границ Алтайского края - надпись "Благодарность", над которой изображение герба Алтайского края, выходящее из контурных границ Алтайского края. Надпись "Благодарность" выполнена буквами красного цвета высотой 9 мм с окаймлением белого цвета, в две строки, по контуру букв - тень.

На правой стороне разворота на расстоянии 15 мм от витой рамки верхнего края помещена надпись "Министерство природных ресурсов и экологии Алтайского края", напечатанная буквами черного цвета, высотой 5 мм в две строки. Ниже расположен символ природы - стилизованное изображение зеленого цвета: дерево в круге размером в диаметре 22 мм из длинных лепестков.

На расстоянии 20 мм ниже размещено слово "Поощряется", напечатанное буквами зеленого цвета высотой 5 мм.

Далее на расстоянии 17 мм напечатаны фамилия, имя, отчество поощряемого, выполненные буквами красного цвета в две строки высотой 6 мм, и должность поощряемого - буквами черного цвета высотой 3 мм.

На расстоянии 8 мм ниже расположен текст Благодарности, напечатанный буквами черного цвета высотой 3 мм.

На расстоянии 30 мм ниже текста слева размещаются слова "Министр природных ресурсов и экологии Алтайского края", напечатанные буквами черного цвета курсивом. Слева на этой же строке - инициалы и фамилия Министра, напротив которых, по центру, ставится подпись Министра, печать Министерства синего цвета.

На расстоянии 30 мм ниже, по центру, указываются дата и номер приказа Министерства, выполненные буквами черного цвета высотой 4 мм.

На четвертой странице листа надписи и изображения отсутствуют.

Благодарность помещена в папку из переплетного материала зеленого цвета. Размер папки в развороте - 432 х 308 мм. Разворот папки выклеивается бумагой белого цвета.

На лицевой стороне папки размещена надпись "Благодарность", выполненная буквами размером 17 мм методом тиснения фольгой золотого цвета.

Благодарность крепится к папке при помощи закладки, проходящей по сгибу папки.

Утверждено
приказом Министерства
природных ресурсов и
экологии Алтайского края
от 05.05.2017 N 685

Положение
о комиссии Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края по награждениям

1. Общие положения

1.1. Комиссия Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края по награждениям (далее - "Комиссия") является постоянно действующим органом по рассмотрению ходатайств и документов: о представлении к награждению государственными наградами Российской Федерации, ведомственными наградами федеральных органов государственной власти, наградами Алтайского края, о поощрении Благодарностью Губернатора Алтайского края, к награждению органов государственной власти Алтайского края, Почетной грамотой Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края, о поощрении Благодарностью Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края.

Комиссия осуществляет свою деятельность на общественных началах.

1.2. В своей деятельности комиссия руководствуется законодательством Российской Федерации, Алтайского края о наградах, правовыми актами Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края (далее - "Министерство"), а также настоящим Положением.

1.3. Состав Комиссии утверждается правовым актом Министерства.

2. Полномочия Комиссии

2.1. Комиссия осуществляет следующие полномочия:

рассматривает ходатайства и документы, требующие согласования о награждении государственными наградами Российской Федерации, ведомственными наградами федеральных органов государственной власти, наградами Алтайского края, органов государственной власти Алтайского края, о поощрении Благодарностью Губернатора Алтайского, о награждении Почетной грамотой Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края, края, а также о поощрении Благодарностью Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края;

принимает решения о внесении предложения о награждении или решения об отклонении ходатайства о награждении (поощрении).

2.2. Ходатайства и наградные документы рассматриваются Комиссией не позднее 30 дней со дня поступления в Комиссию указанных ходатайств и документов, подготовленных и оформленных в соответствии с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации и Алтайского края.

2.3. Комиссия в целях реализации своих полномочий имеет право запрашивать от органов государственной власти края, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также предприятий, учреждений и организаций, их должностных лиц. необходимые для своей деятельности материалы и документы по вопросам, отнесенным к ее компетенции.

3. Организация деятельности Комиссии

3.1. Комиссию возглавляет председатель. Он осуществляет общее руководство работой Комиссии, председательствует на заседаниях Комиссии, распределяет обязанности между членами Комиссии, контролирует исполнение решений, принятых Комиссией.

3.2. Заместитель председателя Комиссии выполняет обязанности председателя Комиссии в случае его отсутствия, а также осуществляет по поручению председателя Комиссии иные полномочия.

3.3. Секретарь Комиссии организационно обеспечивает деятельность Комиссии, ведет делопроизводство, подготавливает документы, необходимые для рассмотрения на заседании Комиссии.

3.4. Заседания Комиссии проводятся не реже одного раза в полугодие.

3.5. Заседания Комиссии считаются правомочными, если на них присутствует более половины ее членов.

Решения Комиссии принимаются простым большинством голосов присутствующих на заседании членов комиссии путем открытого голосования.

При равенстве голосов голос председательствующего является решающим.

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председателем и секретарем.

3.6. По приглашению с правом совещательного голоса в заседании Комиссии могут принимать участие внештатные эксперты из числа представителей органов местного самоуправления, общественных объединений, трудовых коллективов, ученых и специалистов.

3.7. Наградные документы (кроме документов о награждении Почетной грамотой Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края и о поощрении Благодарностью Министерства природных ресурсов и экологии Алтайского края), не позднее чем в недельный срок после принятия решения Министром природных ресурсов и экологии Алтайского края, оформленного в виде резолюции на наградных документах, направляются отделом государственной службы и кадров управления правового, кадрового и документационного обеспечения в органы, принимающие решения о награждении (в случае положительного решения Комиссии), а также в органы (организации), откуда поступили ходатайства о награждении (в случае отклонения ходатайства о награждении).

Утверждено
приказом Министерства
природных ресурсов и
экологии Алтайского края
от 05.05.2017 N 685

Форма
представления к награждению (поощрению)

Представление
к награждению (поощрению)

                                          _________________________

                                            республика край, город,

                                          _________________________

                                                 район, село

                                          _________________________

                                           организация, учреждение

                                          _________________________

                                                 (вид награды)

                                          _________________________

1. Фамилия ________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________

                           должность    с   указанием   учреждения,

                                    организации, предприятия

3. Пол _______________ 4. Дата рождения ___________________________

                                       (число, месяц, год рождения)

5. Место рождения _________________________________________________

                  (республика, край,  область, округ, город, район,

                                  поселок, село, деревня)

6. Образование ____________________________________________________

               (специальность по образованию, наименование учебного

                             заведения, год окончания)

___________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________

8. Какими наградами награжден (а) ранее и дата награждения:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в области ___________

                                 охраны окружающей среды,

                                   природопользования,

                                     лесной отрасти

Стаж работы в данном коллективе ___________________________________

11. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в   высших  и  средних

специальных учебных заведениях, военную службы)

Месяц и год		Должность с указанием организации и министерства (ведомства)	Местонахождение организации, министерства (ведомства)
поступления	ухода

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг лица, представляемого к награждению (поощрению):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кандидатура ______________________ рекомендована ___________________

____________________________________________________________________

(наименование  предприятия,  объединения,  учреждения,  организации,

               дата обсуждения, N протокола, иного документа)

____________________________________________________________________

Представляется к награждению

(поощрению)                 ________________________________________

                                    (вид награды, поощрения)

Согласие ____________________ на обработку и передачу представленных

персональных данных получено.

Руководитель

___________________________________

      (организация, учреждение)

___________________________________

             (подпись)

___________________________________

      (фамилия и инициалы)

МП

Утверждено
приказом Министерства
природных ресурсов и
экологии Алтайского края
от 05.05.2017 N 685

Форма
согласия на обработку персональных данных

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                       (Фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт серия _______ N  ________ выдан ____________________________

даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации,  обработку  (включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,   блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных

данных) в Министерстве природных ресурсов и экологии Алтайского края

моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес,  паспортные

данные  и  другие  персональные  данные)  в  объеме,  содержащемся в

представляемых  документах,  необходимых  для  подготовки  наградных

документов для представления к награждению наградой

____________________________________________________________________

                      (вид награды полностью)

________________________________________________ в течение пяти лет.

Отзыв настоящего согласия в  случаях,  предусмотренных

Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

осуществляется  на  основании  письменного  заявления,  поданного  в

Министерство природных ресурсов и экологии Алтайского края.

Дата "__" _________ г. _______________  __________________________

                         (подпись)         (расшифровка подписи)