Приложение 9.2. Заявление о согласии быть доверенным лицом избирательного объединения (рекомендуемая форма)

Приложение 9.2
(рекомендуемая форма)
к решению избирательной комиссии
муниципального образования
города Барнаула
от 22.06.2017 N 3/13-7

                                       В избирательную комиссию

                                       муниципального образования

                                       города Барнаула

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  даю  согласие  быть  доверенным  лицом избирательного

объединения ________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ ___________ ______ года, место рождения

               (число)   (месяц)

____________________________________________________________________

вид документа - ____________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                               (серия, номер паспорта или документа,

                                   заменяющего паспорт гражданина

                                        Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

          паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                            Российской Федерации)

___________________________________________________________________,

основное  место  работы  или  службы,  занимаемая   должность / род

занятий - __________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       наименование основного места

     работы или службы, должность, их при отсутствии род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                          района, города, иного населенного пункта,

____________________________________________________________________

      улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

                                   ____