Приложение 4. Акт о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам, поступающим в соответствующие бюджеты, администрируемым управлением Алтайского края по государственному регулированию цен и тарифов

Приложение 4
к Порядку принятия решения о признании
безнадежной к взысканию задолженности
по платежам в соответствующий бюджет
бюджетной системы Российской Федерации
от 17 ноября 2017 г. N 179-пр

                                        Утверждаю

                                        Начальник         управления

                                        Алтайского              края

                                        по          государственному

                                        регулированию  цен и тарифов

                                        __________________ С.А. Родт

                                       (подпись) (фамилия, инициалы)

Акт

о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам, поступающим в соответствующие бюджеты, администрируемым управлением Алтайского края по государственному регулированию цен и тарифов

от "___"______ 20___ года N ___

На  основании  решения Комиссии по рассмотрению и принятию решения о

признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджет

от "___"____________ 20___ года признать задолженность по платежам в

соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации:

(рублей)

N п/п	Наименование организации, фамилия, имя, отчество физического лица	ИНН/КПП/ОГРН (для организации); ИНН (для физического лица)	Наименование платежа	Код бюджетной классификации	Задолженность по платежам	Задолженность по пеням	Задолженность по штрафам	Задолженность всего
	Итого

в общей сумме: ________________________________ рублей ______ копеек

                      (цифрами и прописью)

безнадежной к взысканию.

Председатель Комиссии:              ___________/___________________/

                                     (подпись)  (фамилия, инициалы)

Заместитель председателя Комиссии:  ___________/___________________/

                                     (подпись)  (фамилия, инициалы)

Секретарь Комиссии:                 ___________/___________________/

                                     (подпись)  (фамилия, инициалы)

Члены Комиссии:                     ___________/___________________/

                                     (подпись)  (фамилия, инициалы)

                                    ___________/___________________/

                                     (подпись)  (фамилия, инициалы)

                                    ___________/___________________/

                                     (подпись)  (фамилия, инициалы)