Приложение 4. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет, доплаты к пенсии

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение, выплата, и увеличение
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
должности муниципальной службы
города Бийска, доплаты к пенсии лицам,
замещавшим выборные муниципальные
должности города Бийска"

                                            Главе города

                                           А.П. Студеникину

                               _____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               _____________________________________

                            дата рождения "____" _________ 19 ___ г.

                             паспорт серия ______ номер ____________

                              кем выдан ____________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         дата выдачи _______________________________

                         код подразделения _________________________

                         адрес регистрации _________________________

                         ___________________________________________

                         дата регистрации __________________________

                         телефон ___________________________________

Заявление

В    соответствии   с   Положением  о  порядке назначения, выплаты и

увеличения   пенсии   за   выслугу   лет лицам, замещавшим должности

муниципальной   службы   города   Бийска, доплаты   к  пенсии лицам,

замещавшим   выборные   муниципальные   должности   города   Бийска,

утвержденным постановлением Администрации города Бийска от _________

N ____, прошу      назначить     мне, замещавшему (ей)     должность

____________________________________________________________________

                  (наименование должности)

___________________________________________________________________,

пенсию за выслугу лет, доплату к пенсии (нужное подчеркнуть).

Выплату    пенсии,    доплату   к  пенсии (нежное подчеркнуть) прошу

производить через   отделение почтовой связи N _____, перечислять на

лицевой счет N _________________________ в   кредитной   организации

N ______ (указать нужное).

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание: При направлении заявления о назначении пенсии, доплаты к

пенсии, с прилагаемыми документами  через  отделение почтовой связи,

копии всех документов должны быть заверены.

Обязуюсь   уведомить   в 5-дневный  срок МКУ "Управление по работе с

населением   Администрации    города      Бийска" о    возникновении

обстоятельств,   указанных   в   пунктах 20, 31 Положения  о порядке

назначения, выплаты   и   увеличения   пенсии  за выслугу лет лицам,

замещавшим должности муниципальной   службы города Бийска, доплаты к

пенсии   лицам, замещавшим  выборные  муниципальные должности города

Бийска".

С  условиями   назначения,   выплаты,   увеличения, приостановления,

возобновления   и прекращения выплаты пенсии за выслугу лет, доплаты

к пенсии (нужное подчеркнуть) ознакомлен (а).

В   соответствии   с  требованиями   статьи 9 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных  данных"   даю   согласие   на

обработку   персональных   данных   с   целью   назначения, выплаты,

увеличения,  приостановления,  возобновления   и прекращения выплаты

пенсии за выслугу лет, доплаты к пенсии.

Настоящее   согласие   действует  с момента обращения за назначением

пенсии за выслугу лет,  доплаты к пенсии, а также в течение пяти лет

после прекращения указанной выплаты.

За   достоверность   предоставленных документов и содержащихся в них

сведений несу личную ответственность.

"_____" ___________ 20 ____ г. _________________________

                                   (подпись заявителя)

Документы приняты:

"_____" ___________ 20 _____ г. Регистрационный N _______

____________________________________ ___________ ___________________

      (должность, специалиста         (подпись)     (расшифровка)

        принявшего документы)

 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка -уведомление

Заявление   и   документы для назначения и выплаты пенсии за выслугу

лет, доплаты к пенсии приняты от ___________________________________

____________________________________________________________________

"_____" ____________ 20_____ г.

Регистрационный N ________ Специалист ____________ _________________

                                       (подпись)     (расшифровка)